Целью клинической эпидемиологии является отбор и систематизация достоверных результаты различных методов диагностики и лечения, разработка и применение методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов. Проводят оценку вмешивающихся факторов. Обязательным является внимание к методам измерения. Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов. Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями.
Исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию, должны соответствовать определённым требованиям. Это: правильная организация исследования и математически обоснованный способ рандомизации; чётко обозначенные и соблюдённые критерии включения и исключения из исследования; правильный выбор критериев исхода болезни и эффективности терапии; корректное использование статистических методов обработки данных. Различают экспериментальные (контролированные, с преднамеренным вмешательством) клинические исследования и обсервационные. В экспериментальных - исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относят к обсервационным. Последние могут быть ретроспективными и проспективными, которые предпочтительнее ввиду большей точности. По организации обсервационные исследования делятся на одномоментные и протяжённые. К 1-м относят описание случая или серии случаев, ко 2-м - исследование "случай-контроль", когортное исследование.
Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации - процедуры, обеспечивающей случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми, когда в испытания включаются несколько учреждений. Рандомизированные исследования могут быть открытыми и "слепыми" (маскированными). Для внедрения в практику результатов доказательных исследований необходимо чёткое описание категорий пациентов, лечение которых изучалось для сравнения их с другими больными, которые нуждаются в лечении. К косвенным критериям эффективности лечения относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя. К прямым - выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни.
Итак, в мировой практике "золотым стандартом" считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным "слепым" контролем. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации. Организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины - сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные.
Библиографическая ссылка
Парахонский А.П., Шаповалов К.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 7. – С. 64-64;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10278 (дата обращения: 04.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
n n При этом оценке подлежат следующие виды медицинских технологий: выявление заболеваний и факторов риска; методы профилактики, диагностики и лечения; организация медицинской помощи; работа вспомогательных медицинских служб; научно-методическая информация, используемая в медицинской практике; планы и стратегия развития здравоохранения. В этих целях оценивают следующие аспекты упомянутых видов технологий: безопасность, клиническую эффективность, влияние на жизненный прогноз, стоимость и соотношение «стоимость - эффективность» , этические аспекты, социальное значение. Результатом осуществления ОТЗ должно явиться широкое внедрение в медицинскую практику новых средств и методов, эффективность которых научно доказана, и отказ от применения традиционных, но неэффективных технологий. Это дает возможность рационально перераспределять имеющиеся финансовые, материальные и кадровые ресурсы здравоохранения и обеспечить возрастающую потребность населения в высококачественной медицинской помощи.
n n Целью подобного методического подхода в клинике (клиническая эпидемиология) является получение научно обоснованной возможности использования результатов специально проведенных на группах пациентов эпидемиологических исследований для решения проблем конкретного больного, находящегося под медицинским наблюдением. К числу таких проблем относятся установление достоверного диагноза и определение вероятности наличия данного заболевания у обследуемого пациента, установление причин и условий возникновения заболевания в данном случае, выбор наиболее рациональных в клиническом и экономическом отношениях средств и методов (технологии) лечения, разработка наиболее вероятного в изучаемом случае клинического прогноза исхода заболевания. Таким образом, общие аспекты эпидемиологии неинфекционных болезней оправданно отнести к сфере интересов науки, называемой «социальная гигиена и организация здравоохранения» . Вместе с тем в части, касающейся закономерностей распространения конкретных групп и классов неинфекционных болезней, эпидемиологию неинфекционных болезней следует признать плодотворным и перспективным направлением исследований в области отдельных самостоятельных медицинских наук - кардиологии, онкологии, психиатрии, эндокринологии, травматологии и др. Не вызывает сомнений, что методы эпидемиологических исследований наравне с методами, используемыми молекулярной биологией, генетикой, кибернетикой и другими науками, способны обеспечить существенный прогресс в области изучения различных сторон соответствующих болезней человека. При этом, однако, эпидемиология злокачественных опухолей остается частью онкологии, сердечно-сосудистых болезней - частью кардиологии, психических болезней - частью психиатрии, эндокринных болезней - частью эндокринологии и т. д.
n n n В связи с этим на современном этапе развития науки существует настоятельная необходимость в разграничении понятий «эпидемиология инфекционных болезней» и «эпидемиология неинфекционных болезней» . Эпидемиологии, как и всякой отрасли научного знания, свойственны процессы дифференциации и интеграции. Освоение эпидемиологией новой области реальности, каковой является неинфекционная патология человека, обусловило современный этап ее дифференциации. Вместе с тем потребность в синтезе знания находит выражение в тенденции к интеграции эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней. Невозможно объединить эпидемиологию инфекционных болезней и эпидемиологию неинфекционных болезней и по так называемому проблемному признаку, когда разные науки интегрируются в связи с возникновением новой крупной теоретической или практической проблемы. Так сформировались биофизика, биохимия и др. Их появление продолжает в новых формах процесс дифференциации науки, но вместе с тем дает и новую основу для интеграции прежде разобщенных научных дисциплин. В рассматриваемом же случае речь идет не о двух научных дисциплинах, а о научной дисциплине (эпидемиология инфекционных болезней) и определенном методическом подходе, используемом для решения задач разных многочисленных медицинских дисциплин (эпидемиология неинфекционных болезней).
n Тенденция объединения не находит реального воплощения, поскольку отсутствуют теоретические принципы, позволяющие признать общность объекта исследований этих наук, т. е. общность закономерностей возникновения, распространения и прекращения всех болезней человека - как инфекционной, так и неинфекционной природы. В настоящее же время эпидемиология (подобно математике, логике, кибернетике и другим наукам) способна лишь вооружить исследование упомянутых закономерностей определенной системой унифицированных методов.
Здоровье и благополучие нации
Формирование здорового образа жизни
1.Создание условий и развитие факторов здоровья, мотивация быть здоровым:
Физического и душевного комфорта
Высокой трудовой активности при удовлетворенности трудом
Активной жизненной позиции, социального оптимизма, высокой культуры, большого энергетического потенциала
Экологической грамотности
Рационального питания и физической культуры
Хорошей семьи
2.Преодоление факторов риска:
Гиподинамии, курения, злоупотребления алкоголем, избыточного нерационального питания
Нездорового семейного быта
Плохих трудовых позиций
Необходимо придать здоровью человека статус главной социальной ценности, фактором национальной безопасности и главным критерием эффективности управления обществом.
Законодательно закрепить комплексное понятие «охраны здоровья нации».
«Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» принята в ноябре 1997 г. Она включает основные положения по охране и укреплению здоровья нации. Вместе с тем закона о здравоохранении, стратегической программы развития нет. Акцент делается на отдельные направления и программы в реформе здравоохранения:
Разработка общественной политики укрепления здоровья.
Создание благоприятной среды
Усиление общественной активности.
Развитие личных умений и знаний.
Переориентация служб здравоохранения на профилактику.
Методы изучения ОЗ и ОЗ:
Методическая база находится на стыке знаний из социологии, статистики, эпидемиологии, экономики, информатики, социальной психологии и других медицинских наук
Исторический метод
Экспертный метод
Социологические методы
Системный анализ
Метод организационного эксперимента
Экономические методы (нормативный, планирования..)
Комплексный метод социально-гигиенических исследований
Методы клинической эпидемиологии и доказательной медицины
Здоровье населения зависит от комплекса факторов:
Различают факториальные признаки, то есть причины
Результативные признаки, то есть следствия.
Фактор-это причина, какого - либо явления, определяющая его характер (различают природно-климатические, социально-бытовые, медицинские и др. факторы).
Выделяют 4 типа медико-социальных исследований:
Один фактор - один результат;
Комплекс факторов - один результат;
Один фактор-комплекс результатов;
Комплекс факторов - комплекс результатов.
Эпидемиология-наука о причинах и закономерностях возникновения и развития патологических процессов, болезней в обществе, использующая эпидемиологические методы исследования с целью разработки мероприятий по профилактике и оптимальному лечению заболеваний.
Клиническая эпидемиология -это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента, на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.
Требования к показателям:
Доступность данных
Полнота охвата
Качество
Универсальность
Вычисляемость
Воспроизводимость
Специфичность
Чувствительность
Валидность
Репрезентативность
Иерархичность
Целевая состоятельность
Этапы исследования:
1.Подготовительный организационный этап.
2.Этап сбора информации и формирования баз данных.
3.Этап обработки, анализа и визуализации данных, литературное и графическое отображение.
1 этап-разработка дизайна исследования:
1.Разработка программы включает:
Цель исследования
Задачи исследования
Формулирование темы, уточнение используемых терминов, глоссарий понятий.
Формулировка гипотез.
Определение объекта и единицы наблюдений. Объект исследования –это статистическая совокупность, состоящая из однородных единиц, взятых вместе в известных границах времени и пространства. Единица наблюдения- это первичный элемент статистической совокупности.
Разработка статистического инструментария (анкеты, карты, информационные программы)
2.Формирование рабочего плана:
Порядок подбора, обучения и организация работы исполнителей.
Определение необходимого объема, ресурсов для изучения.
Определение ответственных исполнителей, сроков.
Формирование рабочей сетки-графика исследования.
Методы отбора единиц наблюдения:
1.Сплошное (вся генеральная популяция) и не сплошное исследование.
Монографическое исследование (глубокое исследование одной единицы: человека, учреждения)
Метод основного массива (изучается большая часть объекта)
Выборочный метод- выделение репрезентативной, отвечающей всем требованиям совокупной выборки (способы формирования- случайная, механическая, типологическая, серийная)
Метод многоступенчатого отбора (1 этап-все сотрудники, 2 этап -женщины Способы формирования могут на этапах быть разные, случайные, типологические)
Метод направленного отбора (Стаж, возраст)
Когортный метод (совокупность в одном месте в одно время.)
Метод «копи-пара» для изучения редких явлений
Методы сбора статистической информации
Программа исследований включает:
Характеристику состояний здоровья
Описание условий и образа жизни
Информация может быть получена из 3 основных источников:
- Данные официальной статистики
- Выкопировка данных из первичной документации
- Непосредственное исследование
Способы получения информации
Анкетирование
Интервьюирование (очный опрос)
Анкета-интервью
Метод наблюдения
Экспедиционно-монографический
Бюджетный
Анкета содержит: вводную (цель опроса), основную, социально-демографическую часть.
Требования к анкете (формулировать значимые вопросы, понятные респонденту; не должно быть вопросов, вызывающих нежелание ответить; последовательность вопросов в достижении цели)
Открытый вопрос не предусматривает подсказок
Закрытый вопрос содержит варианты ответов (альтернативный вопрос: да;нет; вопрос с набором вариантов ответов).
Полузакрытый вопрос
Прямой вопрос
Косвенный вопрос
Контрольный вопрос для проверки достоверности
Вопросы фильтры (для разделения респондентов на знающих и незнающих)
Методика составления макетов таблиц
Таблица должна иметь четкое название
Таблицы должны иметь единую нумерацию
Оформление заканчиваться итогом по графам и строкам
Подлежащее в таблице (основной признак, располагается, как правило, горизонтально)
Сказуемое, признак, характеризующий подлежащее чаще располагается в столбцах
Простая таблица.
Групповая таблица (подлежащее имеет несколько не связанных сказуемых.
Комбинированная, сказуемые взаимосвязаны.
2 этап- сбора информации и формирования баз данных:
Данные - это информация, представленная в формализованном виде.
Для сбора, хранения и обработки данных используются программы, называемые базами данных.
Массив данных- находится в базе данных и управляется системами управления базами данных
Требование- возможность развития и совершенствования системы сбора и хранения информации
3 этап- обработки, анализа, литературного и графического оформления:
Обработка данных -это процесс получения достоверной, ранее неизвестной информации и использование ее для анализа и принятие управленческого решения.
Этапы обработки данных:
Подготовка данных
Априорный разведочный анализ
Выбор метода анализа
Интерепретация и представление результатов
Предварительная подготовка-группировка данных. Распределение статистической совокупности на однородные группы по одному или нескольким признакам (пол, возраст, профессия). Простая и комбинированная группировка. Вторичная группировка. Определение возрастного интервала.
Априорный анализ:
- Выявление обоснованных причинно-следственных связей.
- Оценка однородности исследуемой совокупности (определение аномальных явления, выбор оптимального выделения однородных групп)
- Анализ характера распределения совокупности по признакам
- Каждая диаграмм должна иметь четкое название
- Все элементы должны быть пояснены
- Изображенные графические величины должны иметь цифровые обозначения на диаграмме или прилагаемой таблице.
- Различают: диаграммы картограммы картодиаграммы.
- Линейная диаграмма показывает динамику развития
- Столбиковые диаграммы используется для дискретных величин
- Ленточная диаграмма
- Секторальная диаграмма обычно для отражения структуры в %.
– Ознакомление с результатами общественности
– Разработка комплексных медико-социальных программ
– Подготовка проектов приказов, методических рекомендаций на разных уровнях (учреждений, района)
– Подготовка проектов законов, постановлений исполнительной и законодательной власти
– Реорганизация сети медучреждений и системы здравоохранения
– Публикация в печати, оформление изобретений, открытий
Основные виды и задачи профессиональной деятельности в области организации здравоохранения и общественного здоровья:
1. Анализ состояния здоровья населения:
Организовать учет и сбор информации о состоянии здоровья населения и отдельных его групп;
Владеть методами анализа и оценки полученной информации об общественном здоровье;
Проводить анализ состояния здоровья индивидуума, семьи, населения и отдельных его групп;
Идентифицировать, анализировать и оценивать показатели здоровья населения и отдельных его групп на основе эпидемиологической информации;
Устанавливать факторы, определяющие здоровье индивидуума, семьи, населения и отдельных его групп;
Анализировать социально-экономические факторы, влияющие на здоровье населения;
Учитывать факторы образа жизни, биологические, генетические и факторы окружающей среды, влияющие на здоровье населения;
Определять факторы и показатели риска и факторы здоровья (антириска);
Прогнозировать изменения показателей общественного здоровья;
Учитывать особенности системы обеспечения лекарственных средств, влияющих на состояние здоровья населения (производство, дистрибьютизация, аптеки, фальсификация).
2 .Анализ деятельности органов управления здравоохранением и организацией здравоохранения:
Организовать учет и сбор информации о результатах деятельности организаций здравоохранения, отдельных коллективов;
Владеть методами анализа и оценки полученной информации;
Проводить анализ результатов деятельности организаций здравоохранения, производственных подразделений, отдельных работников;
Проводить ситуационный анализ системы здравоохранения и отдельных ее секторов (подсистем);
Анализировать рынок медицинских услуг (фармацевтический, профилактический);
Оценить результаты профилактической программы вмешательства;
Анализировать оборот материальных ресурсов, эффективность их использования;
Анализировать информацию бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности;
Анализировать характеристики управленческого, бухгалтерского учета и аудита для принятия оптимальных решений.
По самостоятельной внеаудиторной работе
к практическому занятию № 2
по дисциплине Доказательная медицины
специальности (направлению подготовки)
“Лечебное дело”
Составитель: канд. мед. наук Бабенко Л.Г.
Тема II. Клиническая эпидемиология – основа доказательной медицины
Цель занятия: изучение целей, задач, принципов и методологии доказательной медицины; критериев и степени доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области их применения; исторических аспектов ее формирования и развития.
Задачи:
1. Ознакомить студентов с разделами доказательной медицины, её целями, задачами, принципами, компонентами, аспектами и методологией, местом среди других медицинских наук.
2. Охарактеризовать степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее применения.
3. Осветить исторические аспекты создания, формирования и развития доказательной медицины
4. Ознакомить студентов с организацией, исповедующей методологию доказательной медицины Кокрановское сотрудничество, ее целями, задачами и принципами.
5. Охарактеризовать трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления в отечественной медицине.
Студент должен знать:
1 - до изучения темы (базисные знания) :
Основные факторы, тенденции развития биомедицинских наук и потребности практической медицины в современных условиях;
Компоненты построения медицинского воззрения на методологические подходы к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов;
Математические методы решения и интеллектуальных задач и их применение в медицине;
Основы медицинской истории;
Теоретические основы информатики, сбор, хранение, поиск, переработка, преобразование информации в медицинских и биологических системах, использование информационных компьютерных систем в медицине и здравоохранении;
Понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, основные понятия общей нозологии:
Функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.
2 - после изучения темы:
Основные понятия, цель, задачи, принципы и методологию доказательной медицины;
Степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее практического применения;
Основные исторические этапы формирования и развития доказательной медицины;
Значение Кокрановского сотрудничества для клинической медицины и формы его деятельности за рубежом и в России;
Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления
Студент должен уметь:
- грамотно и самостоятельно анализировать и оценивать и анализировать клинические особенности проявления имеющейся у пациента патологии и осуществлять свою деятельность с учетом принципов и методологии доказательной медицины;
Использовать информационные ресурсы Кокрановской библиотеки для принятия клинических решений на основании принципов доказательности и достоверности с целью получение качественного и эффективного клинического исхода.
Студент должен владеть:
Терминами и понятиями клиническая эпидемиология;
Измерением полной ошибки при проведении клинического исследования;
Оценкой уровней здоровья при медико-социальных исследованиях;
Методиками расчета индексов и показателей здоровья;
Формированием кагорты для научно-клинических исследований;
Формированием популяции для научно-клинических исследований.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:
1 - ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и/или рекомендуемой учебной литературы и источников;
2 – письменно изложить в рабочей тетради “Глоссарий” суть терминов и понятия, применяемые по данной теме семинарского занятия:
| N/N п/п | Термин/понятие | Суть термина/понятия |
| Эпидемиология | - | |
| Клиническая эпидемиология | ||
| Случайная ошибка | ||
| Систематическая ошибка | ||
| Полная ошибка измерения | ||
| Исследование | ||
| Испытание | ||
| Здоровье | ||
| Болезнь | ||
| Ресурсы здоровья | ||
| Потенциал здоровья | ||
| Баланс здоровья | ||
| Факторы риска | ||
| Факторы риска ухудшения здоровья | ||
| Когорта | ||
| Популяция | ||
| Организация исследования | ||
| Факторные признаки | ||
| Результативные признаки | ||
| Программа сводки и группировки данных | ||
| План исследования | ||
| Сбор данных | ||
| Сплошное эпидемиологические исследование | ||
| Выборочные эпидемиологические исследования | ||
| Исследование случай - контроль | ||
| Когортное исследование | ||
| Наблюдательное исследование | ||
| Экспериментальное исследование | ||
| Рандомизированное клиническое контролируемое испытание |
Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.
Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.
Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений"
Систематическая ошибка Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.
В большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определенны и потому они должны выражаться через вероятность; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп аналогичных больных; - так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственным мнением, в результатах не исключаются систематические ошибки, которые ведут к необъективным выводам; - любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности; - для избежания неправильных выводов врач должен полагаться на исследования, которые основываются на суровых научных принципах с использованием методов минимизации систематических и учета случайных ошибок. Основные положения клинической эпидемиологии
Клинические вопросы ДиагнозНасколько точны методы диагностики заболевания ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание? РискКакие факторы связаны с повышением риска? прогнозКакие последствия болезни? ЛечениеКак изменится заболевание при лечении? ПрофилактикаКаковы методы проф. И ее эффективность ПричиныКаковы причины заболевания СтоимостьСколько стоит лечение Предмет обсуждениявопрос Отклонение от нормыЗдоров или болен?
Клинические исходы Смерть (Death)Плохой исход, если смерть преждевременна Заболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Дискомфорт (Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Инвалидизация (Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха Неудовлетворенность (Dissatisfaction) Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев
Изучение и использование клинической эпидемиологии требует от достаточно занятого практической работой врача дополнительной затраты усилий и времени. А это ему нужно: - Во-первых, врач постоянно получает интеллектуальное удовольствие и чувство уверенности, нередко вместо удивления и разочарования. -Во-вторых, значительно растет эффективность восприятия медицинской информации, потому что теперь врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие источники информации заслуживают доверия и могут быть использованы для повышения эффективности и безопасности лечения.
В-третьих, благодаря принципам клинической эпидемиологии врачи любого профиля медицины получают единственную научную базу, потому что опираются, прежде всего, на хорошо организованные и достоверные результаты клинических испытаний. В-четвертых, клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в какой мере его усилия в борьбе с другими факторами - биологическими, физическими, социальными, способны положительно повлиять на результаты лечения. Другими словами, врач убеждается в том, что он в состоянии сделать и чего не в силе.
