Острые воспалительные заболевания глотки и гортани

Острое воспаление глотки Острое воспаление носоглотки Клиника. Основными жалобами больных являются неприятные ощущения в носоглотке - жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого секрета; головная боль, локализующаяся в затылочной области. У детей часто возникает нарушение дыхания и гнусавость. При преимущественной локализации процесса в области устьев слуховых труб возникает боль в ушах, понижение слуха по типу звукопроведения. У взрослых это заболевание протекает без резкого ухудшения общего состояния, а у детей температурная реакция бывает значительной, в частности, в тех случаях, когда воспаление распространяется на гортань и трахею. Увеличены и болезненные шейные и затылочные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерийным назофарингитом (при дифтерии обычно визуализируются грязно-серые налеты; исследование мазка из носоглотки обычно позволяет четко установить дифтерийный характер поражения); с врожденным сифилитическим и гонококковым процессом (здесь на первый план выступают другие признаки - гонорейный конъюнктивит, при люэсе - гепатоспленомегалия, характерные кожные изменения); с заболеваниями клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (здесь рентгенографическое исследование помогает установить правильный диагноз). Лечение. Проводят вливания в каждую половину носа 2% (для детей) и 5% (для взрослых) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день; при выраженном воспалении вливают в полость носа 0,25% раствора азотнокислого серебра, а затем сосудосуживающие капли. Проведение общего противовоспалительного и антибактериального лечения оправдано только при выраженной температурной реакции и развитии осложнений. Показано назначение поливитаминов, физиотерапии - кварц на подошвы ног, УВЧ на область носа.

Острое воспаление ротоглотки (фарингит) Клиника . При остром фарингите наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на сухость, саднение и болезненность в глотке. Боль может иррадиировать в ухо при глотании. При фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и яркая гиперемия лимфоидных гранул, располагающихся на задней стенке глотки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются увеличением региональных лимфоузлов, у детей в некоторых случаях - температурной реакцией. Процесс может распространяться как вверх (вовлекая носоглотку, устья слуховых труб), так и вниз (на слизистую оболочку гортани и трахеи). Переход в хронические формы обычно обусловлен продолжающимся воздействием патогенного фактора (профессиональная вредность, хроническая соматическая патология). Дифференциальную диагностику у детей проводят с гонорейным фарингитом, сифилитическим поражением. У взрослых следует рассматривать фарингит (в случае его неинфекционного генеза) как проявление обострения хронической соматической патологии, прежде всего заболевания желудочно-кишечного тракта (поскольку глотка является своеобразным “зеркалом”, которое отражает проблемы в органах, расположенных ниже). Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, применении ингаляций и пульверизаций теплых щелочных и антибактериальных растворов, при общей реакции организма показано назначение парацетамола, а также обильное питье жидкости, богатой витамином С. При выраженном отеке показано назначение антигистаминных препаратов.

Ангина

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся формы ангин на вульгарные (банальные) и атипические..

Вульгарные (банальные) ангины Вульгарные (банальные) ангины в основном распознаются по фарингоскопическим признакам. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков: 1) выраженная симптоматика общей интоксикации организма; 2) патологические изменения в небных миндалинах; 3) длительность процесса не более 7 дней; 4) бактериальная или вирусная инфекция как первичный фактор в этиологии. Различают несколько их форм: Катаральная ангина начинается остро, появляются жжение, першение, небольшая боль при глотании. При осмотре выявляют разлитую гиперемию ткани миндалин, краев небных дужек, миндалины увеличены в размере, местами покрыты пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Региональные лимфоуозлы умеренно увеличены. Фолликулярная ангина начинается обычно остро - с повышения температуры тела до 38-39 0 С, резкой боли в горле, усиливающейся при глотании, общие явления интоксикации более выражены - головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. В крови выраженные воспалительные изменения - нейтрофилез до 12-15 тыс., умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ достигает 30-40 мм/ч. Региональные лимфоузлы увеличены и болезненны. При фарингоскопии - разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия небных миндалин, на их поверхности определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы, вскрывающиеся обычно на 2-3 сутки от начала заболевания. Лакунарная ангина протекает более тяжело. При осмотре на гиперемированной поверхности небных миндалин наблюдают желтовато-белые налеты, легко снимающиеся шпателем, двухсторонней локализации. Явления интоксикации более выражены. Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина является разновидностью двух предыдущих ангин и развивается, когда лопнувшие нагноившиеся фолликулы или фибринозные налеты образуют пленку. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтеритическим поражением (на основании данных бактериологического исследования мазка). Лечение. Основа рационального лечения ангин состоит из соблюдения щадящего режима, местной и общей терапии. В первые дни обязателен постельный режим, выделение индивидуальной посуды, предметов ухода; госпитализация в инфекционное отделение необходима только в тяжелых и диагностически неясных случаях заболевания. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной, обильное питье будет способствовать дезинтоксикации. При назначении лекарственных препаратов необходима комплексность подхода. Основу лечения составляет антибиотикотерапия (преимущество отдается антибиотикам широкого спектра действия - полусинтетическим пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам), курс 5 дней. Назначение антигистаминных препаратов поможет купировать явления отека, который в основном и провоцирует болевой синдром. При выраженной интоксикации необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В плане местного лечения целесообразно применение препаратов, оказывающих местное противовоспалительное, обезболивающее и антисептическое действие (Септолете, Стрепсилс, Нео-ангин). Полоскания с препаратами, оказывающими комплексное действие (ОКИ, тексетидин), также высокоэффективны. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) встречается относительно редко, обычно как следствие гнойного расплавления участка миндалины; это поражение обычно бывает односторонним. В данном случае миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие интратонзиллярные абсцессы обычно вскрываются спонтанно и могут протекать бессимптомно, однако в основном это происходит при прорыве гнойника в полость рта, при опорожнении его в паратонзиллярную клетчатку развивается клиника паратонзиллярного абсцесса. Лечение состоит из широкого вскрытия абсцесса, при рецидивировании показана тонзиллэктомия. Герпетическая ангина развивается в основном у детей младшего возраста, высококонтагиозна, и распространяется обычно воздушно-капельным путем, реже - фекально-оральным. Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки. Заболевание начинается остро, с лихорадки до 38-40 0 С, болей в горле при глотании, развивается головная и мышечные боли, нередки также рвота и понос как признаки общей интоксикации. При фарингоскопии - в области мягкого неба разлитая гиперемия, на всей поверхности слизистой оболочки ротоглотки имеются небольшие красноватые пузырьки, разрешающиеся спустя 3-4 дня. К атипичным ангинам относится прежде всего ангина Симановского-Венсана (возбудитель - симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта), основой для постановки правильного диагноза здесь является микробиологическое исследование мазка. Дифференциальный диагноз таких ангин следует проводить с дифтерией глотки, сифилисом всех стадий, туберкулезным поражением миндалин, системными заболеваниями кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин, с опухолями миндалин. Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в основном встречается у детей, что связано с разрастанием этой миндалины в детском возрасте. Возбудителем может быть как вирус, так и микроорганизм. У детей старшего возраста при остром аденоидите наблюдается небольшое нарушение общего состояния, субфебрилитет, первым симптомом является ощущение жжения в носоглотке, а затем заболевание протекает, как острый ринит, т.е. появляется затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а впоследствии гнойные выделения из носа. Отмечаются боли в ушах, гнусавость, в ряде случаев возможно присоединение острого среднего отита. При фарингоскопии и задней риноскопии наблюдается яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина увеличивается в размерах, она гиперемирована, на поверхности ее имеются точечные или сплошные налеты. У детей раннего возраста острый аденоидит начинается внезапно с повышения температуры тела до 40 0 С, часто с выраженными явлениями интоксикации-рвотой, жидким стулом, симптомами раздражения мозговых оболочек. Через 1-2 дня появляется затруднение носового дыхания, выделения из носа, увеличение региональных лимфатических узлов. Осложнения аденоидита - катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс, нагноение региональных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз у детей проводят с детскими инфекционными заболеваниями, при которых возможно развитие воспаления в носоглоточной миндалине. Лечение , общее и местное, проводят по таким же принципам, как и при ангине, остром рините. В грудном возрасте необходимо назначать сосудосуживающие капли в нос перед каждым кормлением. Менее частыми ангинами являются следующие. Поражение боковых валиков - обычно сочетается с острым аденоидитом или возникает после операции тонзиллэктомии. Для этого вида ангины характерно появление в начале развития процесса боли в горле с иррадиацией в уши. При ангине тубарных миндалин (которая также в основном отмечается при острых воспалительных заболеваниях глотки) типичным признаком наряду с болями в горле, иррадиирующими в уши, является заложенность ушей. Правильный диагноз легко установить при задней риноскопии. Ангина язычной миндалины встречается в основном в среднем и пожилом возрасте, и характерным здесь является болезненность при высовывании языка и его пальпации. Диагностику осуществляют при ларингоскопическом осмотре. Здесь важно помнить о таких грозных осложнениях язычной ангины, как отек и стеноз гортани, иногда наблюдаются глоссит и флегмона дна полости рта. Для врача общей практики важно правильно и своевременно распознать местные осложнения ангин, требующие консультации и лечения специалиста оториноларинголога. Это в первую очередь паратонзиллит , который развивается через несколько дней после закончившегося обострения хронического тонзиллита или ангины. Процесс чаще всего локализуется в переднем или передневерхнем отделе между капсулой небной миндалины и верхней частью передней небной дужки. Задняя его локализация - между миндалиной и задней дужкой, нижняя - между нижним полюсом и боковой стенкой глотки, латеральная - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Типичным в клинике является появление односторонней боли при глотании, которая с развитием процесса приобретает постоянный характер и резко усиливается при глотании. Возникает тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры, речь становится гнусавой и маловнятной. В результате регионального шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы. Переход паратонзиллита из отечной, инфильтративной фазы в абсцедирующую обычно происходит на 3-4-е сутки. На 4-5-е сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса - либо в полость рта, либо в парафарингеальное пространство, что приводит к развитию тяжелого осложнения - парафарингита. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии отмечаются асимметрия зева за счет выпячивания чаще всего надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто можно видеть истончение и желтоватый отек - место намечающегося прорыва гноя. В неясных случаях проводят диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией (однако для данной инфекции нехарактерен тризм и часто имеются налеты) и скарлатиной, при которой развивается характерная сыпь, а также есть указания на типичный эпиданамнез. Опухолевые поражения глотки обычно протекают без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без тризма, на слизистой оболочке имеются разлитая гиперемия и отечность с блестящим фоном слизистой, а при буллезной форме на мягком небе высыпают пузырьки. Лечение паратонзиллита в стадии инфильтрации и абсцедирования хирургическое - вскрытие гнойника, регулярное его опорожнение, по показаниям - абсцесс-тонзиллэктомия. Схема комплексного лечения гнойной патологии приведена ранее.

Заглоточный абсцесс Обычно встречается у маленьких детей в связи с тем, что ретрофарингеальное (позадиглоточное) пространство заполнено рыхлой соединительной тканью с лимфатическими узлами, максимально выраженными в детском возрасте. После 4-5 лет эти лимфоузлы редуцируются. Симптоматика - боли при глотании, которые, однако, не достигают такой степени, как при паратонзиллярном абсцессе. У маленьких детей эти боли вызывают сильное беспокойство, плаксивость, крик, нарушение сна и пр. Маленькие пациенты отказываются от груди, кашляют, срыгивают молоко через нос, что очень скоро влечет за собой нарушение питания. Дальнейшие симптомы зависят от реактивности организма и локализации абсцесса. При расположении его в носоглотке на первый план выступают нарушения дыхания, появляется цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки, голос приобретает носовой оттенок. При низком положении заглоточного абсцесса развивается сужение входа в гортань с возрастающим нарушением дыхания, имеющем характер храпа, что в дальнейшем может привести к явлениям удушья. При еще более низком расположении абсцесса появляются симптомы сдавления пищевода и трахеи. При осмотре зева можно видеть круглую или овальную подушкообразную припухлость задней стенки глотки, расположенную на одной (боковой) стороне и дающую флюктуацию. Если абсцесс находится в носоглотке или ближе ко входу в гортань, то он недоступен прямому обозрению, выявить его можно только при задней риноскопии или ларингоскопии, или же пальпаторно. При вторичных заглоточных абсцессах к этим симптомам присоединяются изменения со стороны позвоночника, невозможность поворачивать голову в стороны, ригидность затылка. Диагностически ценно пальпаторное обследование. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью ретрофарингеального пространства (например, липомой), здесь пункция поможет правильной диагностике. Лечение хирургическое.

Парафарингеальный абсцесс Этот вид абсцесса является сравнительно редким осложнением воспалительного процесса в миндалине или околоминдаликовой ткани. Наиболее часто встречается парафарингеальный абсцесс как осложнение паратонзиллярного абсцесса. Имеется картина длительно не разрешающегося паратонзиллярного абсцесса, когда или не произошло спонтанного вскрытия гнойника, или не выполнено инцизии, или она не привела к желаемому результату. Общее состояние больного продолжает ухудшаться. Держится высокая температура, в крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При фарингоскопии отмечается в ряде случаев уменьшение отечности и выпячивания мягкого неба, однако появляется выпячивание боковой стенки глотки в области миндалины. Выпячиваниям в парафарингеальной области сопутствуют изменения со стороны шеи. Наряду с увеличенными и болезненными при пальпации лимфатическими узлами появляется более диффузная и болезненная припухлость в области угла нижней челюсти (как под углом нижней челюсти, так и в области зачелюстной ямки). Если к указанной припухлости на фоне ухудшения общего состояния больного присоединяется болезненность по ходу сосудистого пучка, то следует думать о начале развития септического процесса. Окологлоточный абсцесс, своевременно не вскрытый, влечет за собой дальнейшие осложнения: наиболее часто встречается сепсис вследствие вовлечения в процесс внутренней яремной вены. При абсцессе в парафарингеальном пространстве процесс может распространяться вплоть до основания черепа. Распространение процесса книзу ведет к медиастиниту. Может возникнуть также гнойный паротит вследствие прорыва в ложе околоушной железы. Лечение парафарингеального абсцесса только хирургическое.

Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в морганиевых желудочках, грушевидных синусах и отдельных фолликулах). Заболевание может развиться в результате травмы (в частности, инородным телом), а также как осложнение ОРВИ. Пациент жалуется на боль при глотании, болезненность при изменении положения головы, сухость в горле. Явления общей интоксикации выражены умеренно. Определяется региональный лимфаденит, обычно односторонний. При ларингоскопии выявляют гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани на одной стороне или ограниченном участке. При затяжном течении процесса возможно образование абсцессов в местах локализации лимфоидной ткани. Лечение то же, что и при остром катаральном ларингите, однако в тяжелых случаях необходимо назначение массивной антибиотикотерапии. При значительном стенозе показано наложение трахеостомы. Больной должен соблюдать режим, щадящую диету, полезны щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков; обязательно применение антигистаминных препаратов.

Ларингиты Острый катаральный ларингит Острое воспаление слизистой оболочки гортани может наблюдаться и как самостоятельное заболевание (простуда, слишком горячая или холодная пища), химические или механические раздражители (никотин, алкоголь, пыльный и дымный воздух), профессиональные вредности, например, чрезмерное напряжение голоса (сильный крик, громкое командование), так и при общих заболеваниях, таких как корь, коклюш, грипп, тиф, ревматизм и пр. Клинический острый ларингит проявляется возникновением охриплости, першения, саднения в горле, больного беспокоит сухой кашель. Нарушение голоса выражается в различной степени дисфонии, вплоть до афонии. Диагноз острого ларингита нетрудно поставить, исходя из анамнеза, симптомов и характерной гиперемии слизистой оболочки гортани. Дифференциальный диагноз следует проводить с ложным крупом (у детей) и поражением гортани при дифтерии, туберкулезе, сифилисе. Лечение должно в первую очередь предусматривать строгий голосовой режим, диету с ограничением острой, горячей, холодной пищи, спиртного, курения. Высокоэффективны ингаляции с раствором антибиотиков (фузафунгин по 2 вдоха 4 раза в сутки), при преобладании отечного компонента над воспалительным целесообразно назначение ингаляций с гидрокортизоном или применение ингалятора беклометазона дипропионата по 2 вдоха 3 раза в сутки, применяют также антигистаминные препараты, из местного лечения - вливания в гортань растительного масла (персиковое, оливковое), суспензии гидрокортизона.

Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит встречается относительно редко - либо вследствие травмы, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей - корь и скарлатина). В патологический процесс вовлекается подслизистый слой, реже - мышечный и связочный аппарат гортани. Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и черпаловидных хрящей. Пальпируется региональный лимфаденит. При ларингоскопии выявляются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, увеличение в объеме пораженного участка, иногда с участками некроза. Имеется ограничение подвижности элементов гортани. Выражена общая воспалительная реакция. Лечение проводится в стационаре с учетом тяжести картины. При нарастающих явлениях стеноза проводят трахеостомию. Необходима комплексная терапия с включением антибиотиков, антигистаминных препаратов, по показаниям - муколитики. При наличии абсцесса его лечение только хирургическое в условиях специализированного стационара.

Хондроперихондрит хрящей гортани Возникновение данной патологии связано с инфицированием хряща и надхрящницы скелета гортани в результате ее травмы (в том числе и после хирургического вмешательства). В результате перенесенного воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, рубцевание, что приводит к деформации органа и сужению его просвета. Клиническая картина определяется локализацией воспалительного процесса и степенью его развития, при ларингоскопии выявляется гиперемированный участок с утолщением подлежащих тканей, их инфильтрацией, часто с образованием свища. В лечении помимо массивной антибиотикотерапии и гипосенсибилизации большую роль играет физиотерапевтическое лечение - УФ, УВЧ, СВЧ, ионогальванизация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия. Лечение хондроперихондрита гортани необходимо проводить в условиях специализированного стационара.

Подскладочный ларингит Подскладочный ларингит (ложный круп) - разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подскладковом пространстве. Наблюдается у детей в возрасте 2-5 лет на фоне острого воспаления слизистой оболочки носа или глотки. Клиника ложного крупа достаточно характерна - заболевание развивается внезапно среди ночи, приступом лающего кашля. Дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые приобретают цианотичный оттенок. При осмотре отмечается втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств. Приступ длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется профузный пот и улучшение состояния, ребенок засыпает. Диагностика основывается на клинической картине заболевания и данных ларингоскопии в тех случаях, когда ее возможно выполнить. Дифференциальную диагностику проводят с истинным (дифтерийным) крупом. В последнем случае удушье развивается постепенно и не дебютирует острым ринофарингитом. Выражен региональный лимфаденит. Типичные проявления - грязно-серые налеты в глотке и гортани. Необходимо обучать родителей детей, у которых возникают подобные состояния, определенной тактике поведения. Обычно это дети, склонные к ларингоспазмам, страдающие диатезом. Общегигиенические мероприятия - увлажнение и вентиляция воздуха в помещении, где находится ребенок; рекомендуется давать теплое молоко, “Боржоми”. Используют отвлекающие средства: на шею горчичники, горячие ножные ванны (не более 3-5 мин). При неэффективности показано наложение трахеостомы. Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительной и невоспалительной природы. Воспалительный отек гортани может сопровождать следующие патологические процессы: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта. Одной из частых причин отека гортани являются травмы - огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами. Травматический отек гортани может развиться в ответ на хирургическое вмешательство на гортани и шее, в результате продолжительной верхней трахеобронхоскопии, вследствие длительной и травматичной интубации гортани, после лучевой терапии при заболеваниях органов шеи. Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии возникает при идисинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекарственным и косметическим препаратам. Сюда же можно отнести ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани сочетается с отеком лица и шеи. Отек гортани может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II-III степени; заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии. Лечение при отеке гортани направлено на лечение основного заболевания, приведшего к отеку, и включает дигидратационные, гипосенсибилизирующие и седативные средства. В первую очередь при воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения: 1) антибактериальная терапия парентерально (предварительно выяснив переносимость препаратов; 2) раствор прометазина 0,25% по 2 мл в мышцу 2 раза в день; раствор глюконата кальция 10% внутримышечно в зависимости от степени выраженности отека; 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл раствора аскорбиновой кислоты внутривенно капельно 1 раз в сутки; рутин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки; 3) горячие (42-45 0 С) ножные ванны в течение 5 мин; 4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10-15 мин 1-2 раза в сутки; 5) при кашле, возникновении корок и густой мокроте - отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (карбоцистеин, ацетилцистеин). Ингаляции: 1 флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин. Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, так как при нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.

Острый трахеит

. Обычно заболевание начинается с острого катарального ринита и назофарингита и быстро распространяется книзу, охватывая трахею, нередко и крупные бронхи. В других случаях одновременно с трахеей в заболевание вовлекаются и крупные бронхи. В этом случае клиническая картина приобретает характер острого трахеобронхита . Наиболее характерным клиническим признаком острого банального трахеита является кашель, особенно сильно беспокоящий больного ночью и утром. При резко выраженном воспалительном процессе, например при гриппозном геморрагическом трахеите , кашель носит мучительный приступообразный характер и сопровождается тупой саднящей болью в зеве и за грудиной. Вследствие болезненности при глубоком вдохе больные стараются ограничивать глубину дыхательных движений, из-за чего для компенсации дефицита кислорода дыхание учащается. Общее состояние взрослых при этом страдает мало, иногда наблюдается субфебрилитет, головная боль, чувство разбитости, боли во всем теле. У детей клиническая картина протекает остро с повышением температуры тела до 39 °С. Одышки обычно не бывает, за исключением острых тяжелых генерализованных вирусных поражений ВДП, при которых имеют место выраженная общая интоксикация, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхательного центра.

Мокрота в начале заболевания скудная, отделяется с трудом, что объясняется стадией «сухого» катарального воспаления. Постепенно она приобретает слизисто-гнойный характер, становится более обильной и отделяется более легко. Кашель перестает причинять неприятные скребущие боли, общее состояние улучшается.

При обычном клиническом течении и своевременно начатом лечении заболевание завершается в течение 1-2 недель. При неблагоприятных условиях, несоблюдении предписанного режима, несвоевременно начатом лечении и других отрицательных факторах выздоровление затягивается и процесс может перейти в хроническую стадию.

Диагностика острого банального трахеита затруднений не вызывает, особенно в случаях сезонных простудных заболеваний или эпидемий гриппа. Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины и характерных симптомов катарального воспаления слизистой оболочки трахеи. Затруднения возникают при гриппозных токсических формах, когда воспаление дыхательных путей следует дифференцировать с пневмонией.

Лечение практически идентично таковому при остром ларингите. Большое значение придают профилактике осложнений при выраженных формах трахеобронхита, для чего больному назначают антибактериальное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее лечение при интенсивной витаминной (А, Е, С) и дезинтоксикационной терапии. Профилактические меры особенно актуальны на пыльных производствах и в периоды гриппозных эпидемий.

Хронический банальный трахеит

Хронический трахеит - это системное заболевание, захватывающее в той или иной степени все дыхательные пути, - болезнь преимущественно взрослого населения крупных промышленных городов, лиц вредных производств и злоупотребляющих вредными привычками. Хронические трахеобронхиты могут выступать как осложнения детских инфекций (корь, дифтерия, коклюш и др.), клиническое течение которых сопровождалось острым трахеитом и бронхитом.

Симптомы и клиническое течение . Главным симптомом хронического трахеита является кашель, более сильный в ночное и утреннее время. Особенно мучителен этот кашель при скоплении мокроты в области карины, высыхающий в плотные корки. С развитием атрофического процесса, при котором поражен лишь поверхностный слой слизистой оболочки, кашлевой рефлекс сохраняется, однако при более глубоких атрофических явлениях, захватывающих и нервные окончания, выраженность кашля снижается. Течение болезни длительное, чередующееся с периодами ремиссии и обострения.

Диагноз устанавливают при помощи фиброскопии. Однако причина возникновения этого заболевания нередко остается неизвестной, за исключением тех случаев, когда оно возникает у лиц вредных профессий.

Лечение определяется формой воспаления. При гипертрофическом трахеите, сопровождающемся выделением слизисто-гнойной мокроты, применяют ингаляции антибиотиков, подбор которых осуществляют на основании антибиотикограммы, вдувание в момент вдоха вяжущих порошков. При атрофических процессах в трахею инстиллируют витаминные масла (каротолин, масло шиповника и облепихи). Корки удаляют вливанием в трахею растворов протеолитических ферментов. В основном лечение соответствует таковому при банальных ларингитах.

К воспалительным заболеваниям пищевода относятся:

Острые эзофагиты.

Хронические эзофагиты.

Рефлюкс-эзофагит.

Пептическая язва пищевода.

Последние два заболевания являются результатом систематического раздражения слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка, вызывающим воспаление и дистрофию тканей.

Острые эзофагиты.

Острые эзофагиты острые возникают в результате острой бактериальной или вирусной инфекции. Они не имеют практического значения в течении болезни и исчезают вместе с другими признаками заболевания, если не приобретают самостоятельного хронического течения.

Острые эзофагиты могут быть:

Катаральными эзофагитами.

Геморрагическими эзофагитами.

Гнойными эзофагитами (абсцесс и флегмона пищевода).

Причины возникновения острых эзофагитов - химический ожог (эксфолиативный эзофагит) или травма (заноза костью, ранение при проглатывании острых предметов, косточек).

Клиническая картина острого эзофагита . Больные жалуются при остром эзофагите на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании, иногда отмечается дисфагия. Заболевание возникает остро. Оно сопровождается также другими признаками, свойственными основному процессу. При гриппе - это повышение температуры, головная боль, боль в глотке и т. д. При химическом ожоге имеются указания на прием внутрь щелочи или кислоты, обнаруживаются следы химического ожога на слизистой полости рта, в глотке. Абсцессу или флегмоне пищевода свойственны сильная боль за грудиной при глотании, затруднение проглатывания плотной пищи, тогда как теплая и жидкая пища в нем не задерживается. Появляются признаки инфекции и интоксикации - повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, СОЭ увеличена, имеет место протеинурия.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить инфильтрат, вызывающий некоторую задержку пищевого комка, установить его локализацию и степень повреждения стенки пищевода.

Эзофагоскопия : слизистая в области инфильтрата гиперемирована, отечна. При внимательном исследовании можно найти занозу - рыбную кость или острую косточку, застрявшую в ткани пищевода. При помощи щипцов инородное тело извлекается. Краем аппарата возможно прощупать плотность инфильтрата. Если абсцесс созрел, в центре выявляется ткань мягкой консистенции.

Диффузные эзофагиты сопровождаются гиперемией и отеком слизистой. Она покрыта бело-серым налетом, легко кровоточит. Эрозии имеют неправильную форму, чаще продольную, покрыты серым налетом. Перистальтика сохранена.

Острые эзофагиты могут протекать без последствий. После химического ожога развиваются мощные рубцы, вызывающие сужение пищевода.

Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки - фарингит - бывает острым и хроническим.
Острый фарингит - острое воспаление слизистой обо­лочки редко встречается, как самостоятельное заболева­ние. Чаще он является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кари­озных зубов.

Причины, способствующие развитию фарингита, мо­гут быть следующие:

Общее или местное переохлаждение;

Раздражение слизистой оболочки выделениями, стекающими из околоносовых пазух;

воздействие вредных примесей, находящихся в возду­хе - пыль, газы, табачный дым;

Острые инфекционные заболевания;

Болезни внутренних органов - почек, крови, желудочно-кишечного тракта и др.

Клинические проявления острого фарингита следующие:

Сухость, першение, саднение в глотке;

Умеренная болезненность при глотании;

Иррадиация болей в ухо;

Снижение слуха - «заложенность» ушей, пощелкива­ние в ушах при распространении процесса в носоглот­ку и устье слуховых труб;

Слабо выраженные признаки интоксикации, субфебрильная температура.

При орофарингоскопии отмечается:

Гиперемия и умеренная припухлость задней стенки глотки;

Утолщенные гиперемированные фолликулы, отечныебоковые валики;

Слизисто-гнойяое отделяемое на задней стенке глотки при наличии бактериального возбудителя.
Выраженные формы острого фарингита сопровождает­ся регионарным лимфаденитом.

Лечение острого фарингита включает:

Санацию очагов инфекции в полости носа, носоглотке,
полости рта, миндалинах;

Устранение раздражающих факторов;

Щадящий режим питания;

Обильное теплое питье;

Тепло-влажные ингаляции с добавлением эфирных ма­сел, соды;

Орошение задней стенки теплыми дезинфицирующи­ми растворами: фурациллина, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, отварами трав;

Аэрозольные препараты: «Каметон», «Ингалипт», «Пропосол», ИРС19;

Оросептики для рассасывания в полости рта «Фарингосепт», «Септолете», «Стрепсилс», «Ларипрокт», «Лариплюс» и др.

Смазывание задней стенки глотки масляными растворами, раствором Люголя;

Противовирусные средства: интерферон, ремантадин и др.
Профилактика состоит в проведении следующих мероприятий:

Закаливающих процедур;

Восстановления носового дыхания;

Устранения раздражающих факторов.
Хронический фарингит в зависимости от характера

воспалительного процесса подразделяется на катараль­ный (простой), гипертрофический (гранулезный и боко­вой) и атрофический и комбинированный (смешанный). Причины развития хронических фарингитов:

Внешние раздражающие факторы;

Наличие очагов инфекции в области носа, околоносовых пазух, полости рта и миндалин;

Нарушение обменных процессов (у детей диатез, у взрос­лых диабет и т.д.);

Застойные явления при заболевании внутренних органов.
Субъективные признаки различных форм фарингита в значительной мере идентичны:

Сухость, жжение, зуд в глотке

Болезненность при «пустом глотке»;

Ощущение инородного тела;

Иррадиация болей в уши;

Скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно
по утрам.

Диагноз хронического фарингита ставится преимуще­ственно на основании данных фарингоскопии:

- при катаральной форме отмечается гиперемия слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого ри­сунка;

- при гипертрофической форме - на припухшей и гиперемированной слизистой задней стенки глотки видны отдельные красные зерна (гранулы), увеличение и отеч­ность боковых валиков;

- при атрофическоп форме слизистая оболочка сухая истонченная, блестящая, бледная, иногда покрыта вяз­кой слизью или корками.

Лечение зависит от формы и стадии заболевания и, прежде всего, должно быть направлено на устранение при­чин заболевания.

Местное лечение заключается в назначении орошения, ингаляции, пульверизации и смазывания лекарственны­ми средствами, соответствующими форме заболевания. При атрофическом фарингите используют щелочные и мас­ляные препараты. При гипертрофическом фарингите сли­зистую оболочку обрабатывают 1-5% раствором коллар­гола, протаргола или ляписа, новокаиновые блокады. При выраженной гипертрофии применяют криовоздействие (за­мораживание) на гранулы и боковые валики.

Результат лечения этими методами часто не удовлет­воряет врача и пациента. В последние годы появилась новая методика лечения острых и хронических фаринги­тов, которая состоит в применении вакцин, представляю­щих собой лизаты возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Таким препаратом является Имудон, который производится во Франции и широко применяет­ся для лечения заболеваний полости рта и глотки. Препа­рат выпускается в таблетках для рассасывания в полости рта. Имудон оказывает местное воздействие на слизистую оболочку, в результате которого увеличивается фагоци­тарная активность, количество секреторного иммуногло­булина А, возрастает содержание в слюне лизоцима. Мак­симальный эффект при лечении этим препаратом в виде монотерапии и в комплексе с другими средствами полу­чают при остром и хроническом катаральном и гипертрофичесом фарингитах. Успешное применение Имудона для специфической профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта играет существенную роль в пре­дупреждении болезней глотки. Исследования показали, что использование Имудона при лечении часто болеющих детей приводит к повышению с слюне содержания интер­ферона, снижению количества обострений заболеваний и уменьшению потребности в назначении антибатериальной терапии.

Острый тонзиллит (ангина) - это общее инфекционно-аллергическое заболевание с воспалительным процессом в лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других скоплениях лимфоидной ткани глот­ки - язычной, глоточной, тубарной миндалинах, в боко­вых валиках. Для определения этих заболеваний употреб­ляется термин - ангина, (от лат. Anqo- сжимать, душить), известный с давних времен. В русской медицинской лите­ратуре можно встретить определение ангины, как «горло­вая жаба». Заболеванию в основном подвержены дети дош­кольного и школьного возраста, а так лее взрослые в возра­сте до 40 лет. Отмечаются выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.

Существует несколько схем классификации ангин. Их различают по этиологии, патогенезу, клиническому тече­нию.

Среди различных микробных возбудителей основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическо­му стрептококку, который обнаруживается по данным разных авторов от 50 до 80% случаев. Вторым по частоте возбудителем ангин можно считать золотистый стафи­лококк. Отмечаются заболевания, вызванные зеленящим стрептококком. Кроме того, возбудителем ангины могут быть аденовирусы, палочки, спирохеты, грибы и др.

Проникновение экзогенного возбудителя может про­изойти воздушно-капельным путем, алиментарным и при прямом контакте с больным или бациллоносителем. Чаще заболевание возникает за счет аутоинфекции мик­робами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Возможно распространение эн­догенной инфекции из кариозных зубов, патологического очага в околоносовых пазухах и т. д. Кроме того, ангина может возникнуть, как рецидив хронического процесса.

Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975 г.) ост­рые тонзиллиты (ангины) делятся на две группы: первич­ные и вторичные,

К первичным (банальным) тонзиллитам относятся - катаральный, фолликулярный, лакунарный, флегмонозный тонзиллит.

Вторичные (специфические) тонзиллиты, вызванные конкретным специфическим возбудителем. Они могут бытьпризнаком инфекционного заболевания (дифтерия глот­ки, язвенно-некротический тонзиллит, сифилитический, герпетический, грибковый) или болезней крови.

Первичные (банальные) тонзиллиты

Катаральный тонзиллит - самая легкая форма забо­левания, имеющая следующие клинические признаки;

Ощущение жжения, сухости, першения в горле;

Болезненность при глотании слабо выраженная;

Температура субфебрильная;

Умеренно выраженная интоксикация;

Увеличение регионарных лимфатических узлов;
Продолжительность заболевания 3-5 дней.
При фарингоскопии определяется:

Разлитая гиперемия миндалин и небных дужек;

Небольшое увеличение миндалин;

Местами определяется пленка слизисто-гнойного экс­судата.

Фолликулярныйтонзиллит имеет следующие признаки:

Начало острое с повышения температуры до 38-39°;

Сильная боль в горле при глотании;

Иррадиация боли в ухо;

Интоксикация выражена, особенно у детей, - сниже­ние аппетита, рвота, помрачение сознания, явления менингизма;

Значительные гематологические изменения - нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорен­ная СОЭ;

Увеличение и болезненность региональных лимфати­ческих узлов.

Продолжительность заболевания 5-7 дней. При фарингоскопии определяется:

Выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек;

Увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверх­ность в первые дни заболевания;

Множественные желтовато-белые точки величиной 1-3 мм (гнойные фолликуллы) на 3-4 день болезни.

Лакунарный тонзиллит часто протекает более тяжело, чем фолликулярный. Воспаление развивается, как прави­ло, в обеих миндалинах, однако, на одной стороне может быть картина фолликулярной ангины, а на другой - лакунарной. Объясняется это более глубоким поражением всех лимфоидных фолликулов. Поверхностно расположенные фолликулы дают картину фолликулярной ангины. Фолли­кулы, находящиеся в глубине миндалины, заполняют сво­им гнойным содержимым расположенные рядом лакуны. При обширном процессе гной выходит на поверхность мин­далины в виде островков или сливных налетов.

Клинически признаки лакунарного тонзиллита следу­ющие:

Сильная боль в горле при глотании пищи и слюны;

Иррадиация боли в ухо;

Озноб, повышение температуры тела до 39-40°;

Слабость, разбитость, нарушение сна, головная боль;

Боль в пояснице, суставах, в области сердца;

Выраженные гематологические изменения;

Значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и селезенки.
Продолжительность заболевания 10-12 дней.

При фарингоскопии определяются:

Выраженная гиперемия и увеличение миндалины;

Желтовато-белые налеты, расположенные в устьях ла­кун, которые легко снимаются шпателем;

Островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную поверхность миндалины.
Флегмонозный тонзиллит встречается сравнительно редко и характеризуется гнойным расплавлением ткаки внутри миндалины - образованием флегмоны.

Причины, способствующие формированию процесса могут, быть следующие:

Снижение иммунных сил организма;

Вирулентность возбудителя;

Травма миндалины инородным телом или при выполнении медицинских манипуляций;

Развитие спаек в глубине миндалины с затруднением оттока содержимого.

Клинические признаки флегмонозной ангины могут быть сходными с проявлениями лакунарного тонзиллита, небольшие абсцессы могут протекать почти бессимптом­но. В более тяжелых случаях отмечается нарастание боли с одной стороны, затруднение глотания, ухудшение обще­го состояния.

При фарингоскопии определяется:

Увеличение одной миндалины, гиперемия, напряжение;

Болезненность при надавливании шпателем;

Наличие флюктуации при созревшей флегмоне.
Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны на стороне поражения.

Лечение первичных (банальных) тонзиллитов дол­жно быть этиотропным, комплексным - местным и об­щим. Как правило, лечение проводится на дому, и только в тяжелых случаях или при неблагоприятных социальных условиях пациента помещают в стационар. Для подтверж­дения диагноза и выбора адекватного лечения проводится бактериологическое исследование содержимого носа и глот­ки. Лечение должно включать следующие этапы:

1. Соблюдение режима лечения заболевания:

Строго постельного режима в течение первых дней за­болевания;

Санитарно-эпидемических норм - изоляция пациен­та, индивидуальные средства ухода и предметы лич­ной гигиены;

Режима питания - механически, термически и химически щадящая диета, богатая витаминами, обильное питье.

2. Местное лечение:

- полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, фурациллина, грамицидина, гидрокарбоната натрия, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, а также отварами ромашки, шалфея, эвкалипта;

Обработка слизистой оболочки глотки аэрозольными препаратами: «Каметон», «Эвкалипт», «Пропосол», «Биопарокс»;

Применение оросептиков: «Фарингосепт», «Гексализ»,«Лари-плюс», «Ларипронт», «Септолете», «Стрепсилс», «Анти-ангин» и др.;

Смазывание слизистой глотки раствором Люголя, иоди-нолом;

Аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чай­ного дерева, лаванды, грейпфрута. 3. Общее лечение:

Сульфаниламидные препараты назначаются с учетом тяжести течения заболевания обычно в начальной ста­дии;

Антигистаминные препараты рекомендуются в связи с токсико-аллергическим характером заболевания (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др.) антибактериальная терапия назначается в зависимос­ти от тяжести и стадии заболевания: лицам молодого возраста в начальной стадии болезни применение ан­тибиотиков не рекомендуется. В тяжелых случаях, в стадии абсцедирования или при поражении других ор­ганов применяются полусинтетические препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксицил-лин, амоксиклав, уназин), цефалоспорины первого по­коления (цефалексин, цефалотин, цефалозин), макролиды (эритромицин, ровамицин, рулид). Лечение ан­тибиотиками должно сопровождаться профилактикой дис бактерию за - назначением нистатина, леворина, дифлюкана. При неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения создаются условия для перехода про­цесса в хронический.

Противовоспалительные препараты - парацетамол, ацитилсалициловая кислота назначаются при гипер­термии, при этом необходимо учитывать их побочные действия;

Иммуностимулирующая терапия рекомендуется в виде следующих препаратов: экстракта вилочковой железы (вилозен, тимоптин), пирогенал, природных иммуно­стимуляторов (женьшень, левзея, ромашка, прополис, пантокрин, чеснок). Применение иммуномодулятора вакцинного типа - препарата Имудон - дает положи­тельные результаты при лечении герпетических, гриб­ковых поражение полости рта и глотки, повышает фа­гоцитарную активность и уровень лизоцима в слюне.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после снятия гипертермии и ликвидации гнойного процесса при затянувшихся лимфаденитах: солюкс, УВЧ на подчелюс­тную область, фонофарез, магнитотерапия.

В процессе лечения необходимо наблюдать за состоя­нием сердечно-сосудистой системы, проводить повторные исследования мочи и крови. После перенесенного заболе­вания пациент должен находиться под наблюдением вра­ча в течение месяца.

Профилактика острых тонзиллитов должна вклю­чать:

Своевременную санацию очагов хронической инфекции;

Устранение причин, затрудняющих носовое дыхание;

Исключение раздражающих факторов в окружающей среде;

Правильный режим труда и отдыха, закаливающие процедуры.

Лица, часто болеющие ангинами, подлежат диспансер­ному наблюдению.

Паратонзиллит в большинстве случаев является ослож­нением ангины у больных хроническим тонзиллитом и возникает в результате проникновения вирулентной ин­фекции в околоминдаликовую клетчатку. Причинами развития паратонзиллита в большинстве случаев являют­ся снижение иммунитета и неполноценное или рано пре­кращенное лечение ангины. Распространение воспалитель­ного процесса за пределы капсулы миндалины свидетель­ствует о прекращении ее защитного действия, то есть о переходе в стадию декомпенсации.

Клинические проявления заболевания:

Постоянная боль при глотании, усиливающаяся при попытке проглотить слюну;

Иррадиация боли в ухо, зубы, усиливающаяся до отказа от пищи и питья;

Возникновение тризма - спазма жевательной мускулатуры;

Невнятная, гнусавая речь;

Вынужденное положение головы (набок), возникающее в результате воспаления мышц глотки, шеи и шейного лимфаденита;

Выраженная интоксикация - головная боль, чувство разбитости, фебрильная температура;

Значительные гематологические изменения воспали­тельного характера.

Фарингоскопия обычно затруднена из-за тризма, при осмотре ощущается неприятный гнилостный запах изо рта. Характерной картиной является асимметрия мягкого неба за счет смещения одной из миндалин к средней линии. В зависимости от расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют передневерхний, передненижний, боковой и задний околоминдаляковый абсцесс. При передневерхнем паратонзиллите отмечается резкое выбу­хание верхнего полюса миндалины, который вместе с дуж­ками и мягким небом представляет собой шаровидное об­разование. В области наибольшего выпячивания отмеча­ется флюктуация.

В течение заболевания различают две стадии - ин­фильтрации и абсцедирования. Для решения вопроса о наличии гноя производят диагностическую пункцию.

Лечение паратонзиллита в инфилътративной стадии проводится по схеме, рекомендуемой при острых тонзил­лита. Комплексный характер лечения, применение анти­биотиков широкого спектра действия, назначение новока­иновых блокад может привести к постепенному затуханию воспалительного процесса и выздоровлению пациента.

При созревании абсцесса не следует дожидаться его самопроизвольного опорожнения. Вскрытие желательно производить после пульверизации слизистой глотки 10% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. Введе­ние 2-3 мл 1% раствора новокаина в область жеватель­ных мышц возле угла нижней челюсти снимает тризм и облегчает проведение манипуляции. Вскрытие абсцесса часто производят через. надминдаликовую ямку или на месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля или щипцов. В последующие дни проводят разведение краев раны, промывание ее полости дезрастворами.

Для предупреждения возможных рецидивов процесса и развития осложнений больному производят удаление миндалин - тонзиллэктомию. Обычно операция проводится через неделю после вскрытия паратонзиллярного абсцесса. В некоторых случаях при наличии хроническо­го тонзиллита, осложненного паратонзиллитом, а так же при выявлении других осложнений удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, что обеспечи­вает быстрое выздоровление пациента.

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное вос­паление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки меж­ду фасцией глотки и предпозвоночной фасцией, которые сохраняются у детей до четырехлетнего возраста. В млад­шем возрасте заболевание возникает в результате заноса инфекции в заглоточное пространство при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях на фоне ослабленного иммунитета. У детей старшего воз­раста причиной заглоточного абсцесса часто являются травмы задней стенки глотки.

Клинические проявления заболевания зависят от лока­лизации гнойника, его размеров, состояния иммунитета, возраста ребенка. Однако заболевание всегда протекает тяжело, и ведущими симптомами являются боль в горле и затруднение дыхания:

- при высоком расположении абсцесса в носоглотке от­мечается затруднение носового дыхания, гнусавость;

- при среднем расположении гнойника появляется шум­ное стридорозное дыхание, похрапывание, голос ста­новится хриплым;

- при опускании абсцесса в гортаноглотку дыхание ста­новится стенотическим, с участием вспомогательной мускулатуры, отмечается цианоз, периодически при­ступы удушья, вынужденное положение головы с зап­рокидыванием назад;

Боли в горле, отказ от пищи, беспокойство и повыше­ние температуры характерны для всех видов локали­зации процесса.

При фарингоскопии наблюдается гиперемия и припух­лость округлой формы на задней стенке глотки по сред­ней линии или занимающая лишь одну сторону. При рез­ко выраженном тризме у маленьких детей производят пальцевое исследование носоглотки, и ротоглотки, при котором обнаруживают инфильтрат плотной консистен­ции или флюктуирующий. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

Лечение. В стадии инфильтрации назначается консер­вативное лечение. При появлении признаков абсцедирования необходимо оперативное вмешательство - вскры­тие абсцесса, которое для предупреждения аспирации проводят в горизонтальном положении с предваритель­ной пункцией и отсасыванием гноя. Разрез делают в мес­те наибольшего выпячивания, сразу после глубокого вдо­ха, иопускают голову ребенка вниз. После вскрытия про­изводят повторное разведение краев раны, орошение гор­ла дезинфицирующими средствами, продолжают антибак­териальное лечение.

Вторичные (специфические) тонзиллиты являют­ся признаками болезней крови или вызываются возбуди­телями инфекционных заболеваний.

Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского-Венсана вызывается симбиозом бактерий - вере­тенообразной палочки и спирохеты полости рта, нахо­дящихся обычно в маловирулентном состоянии в склад­ках слизистой оболочки полости рта. Факторами, пред­располагающими к развитию заболевания, являются:

Снижение общей и местной реактивности организма;

Перенесенные инфекционные заболевания;

Наличие кариозных зубов, болезней десен.
Клинические проявления, заболевания следующие:,

Температура тела повышается до субфебрильных цифр или может оставаться нормальной;

Боли в горле отсутствуют, отмечается ощущение не­ловкости, инородного тела при глотании;

Гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение.
При фарингоскопии патологические изменения обна­руживается на одной миндалине:

В верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет;

После отторжения налета образуется глубокая язва с неровными краями и рыхлым дном.
Регионарные узлы увеличены на стороне поражения,

умеренно болезненны.

Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель.

Лечение язвенно-некротической ангины проводится в инфекционном отделении стационара. При поступлении для уточнения диагноза проводится бактериологическое обследование.

Местное лечение включает:

Очищение язвы от некроза 3% раствором перекиси во­дорода;

Орошение глотки раствором перманганата калия, фурацилина;

Смазывание язвы настойкой йода, смесью 10% взвеси новарсенола в глицерине;

Первичная стадия сифилиса в глотке может возник­нуть при оральном сексе, при этом имеются следующие клинические проявления:

Незначительная болезненность при глотании на стороне поражения;

На поверхности миндалины определяется красного цвета эрозия, язва или миндалина приобретает вид, как при остром тонзиллите;

Ткань миндалины при ощупывании плотная;

Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических
узлов.

Вторичный сифилис глотки имеет следующие харак­терные признаки:

Разлитой медно-красный цвет слизистой оболочки, зах­ватывающий дужки, мягкое и твердое небо;

Папулезная сыпь круглой или овальной формы серова­то-белого цвета;

Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Третичный сифилис проявляется в виде ограниченной

гуммозной опухоли, которая после распада образует глу­бокую язву с ровными краями и сальным дном с дальней­шим разрушением окружающих тканей при отсутствии лечения.

Лечение специфическое, местно назначается полоска­ние дезинфицирующими растворами (см. раздел «Хрони­ческие специфические заболевания ЛОР органов»).

Герпетический тонзиллит относится к заболеваниям, вызываемым аденовирусами. Возбудителем герпангины является вирус Коксаки группы А. Заболевание носит эпидемический характер, летом и осенью и отличается большой контагиозностью. Чаще болеют дети, особенно младшего возраста.

Клинические проявления следующие:

Повышение температуры до 38~40 о С;

Боли в горле при глотании;

Головная боль, мышечные боли в области живота;

Рвота и жидкий стул отмечается у детей раннего воз­раста.

У взрослых людей заболевание протекает в более лег­кой форме.

При фарингоскопии определяется:

Гиперемия слизистой оболочки глотки;

Мелкие пузырьки на гиперемированном основании в области мягкого неба, язычка, небных дужек, иногда на задней стенке глотки;

Образование язвочек на месте вскрывшихся пузырьков на 3-4 день заболевания.

Лечение проводится на дому и включает:

Изоляцию больного от окружающих, соблюдение сани­тарно-гигиенического режима;

Щадящий режим питания, обильное питье, богатое ви­таминами;

Орошение глотки растворами перманганата калия, фурацилина, повидон йода;

Обработка противовирусными средствами (интерферон);

Противовоспалительная терапия (парацетамол, нурофен и др.);

Дезинтоксикационная терапия показана у детей ранне­го возраста в тяжелых случаях, при этом необходима госпитализация.

Грибковый тонзиллит в последнее время получает ши­рокое распространение по следующим причинам:

Снижение иммунитета у населения в целом;

Недостаточность иммунной системы у детей раннего
возраста;

Перенесенные тяжелые заболевания, снижающие неспе­цифические защитные силы организма и изменяющие состав микрофлоры полых органов;

Длительное применение препаратов, подавляющих за­щитные силы организма (антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов).

При бактериологическом исследовании грибкового тон­зиллита обнаруживаются патогенные дрожжеподобные грибы типа Candida.

Характерные клинические проявления следующие:

Повышение температуры непостоянное;

Боли в горле незначительные, сухость, нарушение вкусовых ощущений;

Явления общей интоксикации слабо выражены.
При фарингоскопии определяется:

Увеличение и небольшая гиперемия миндалин, ярко-белые, рыхлые творожистого вида налеты, которые легко снимаются без повреждения подлежащей ткани.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезнены.

Лечение проводится следующим образом:

Отмена антибиотиков широкого спектра действия;

Орошение глотки раствором хинозола, иодинола, гексорала, повидон йода;

Инсуфляция нистатина, леворина;

Смазывание пораженных участков 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красок - метиленовым синим и генциановым фиолетовым, 5% ра­створом нитрата серебра;

Нистатин, леворин, дифлюкан внутрь в дозировке, со­ответствующей возрасту;

Большие дозы витаминов С и группы В;

Иммуностимулирующие препараты, имудон;

Ультрафиолетовое облучение миндалин.

Ангина при инфекционном мононуклеозе характери­зуется следующими признаками;

Озноб, повышение температуры до 39~40 с С, головная
боль;

Увеличение небных миндалин, картина лакунарной, иногда язвенно-некротической ангины;

Увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатически узлов;

Одновременное увеличение печени и селезенки;

При исследовании крови рост количества мононуклеаров и сдвиг формулы влево.

Лечение больных проводится в инфекционном отделе­нии, где назначается:

Постельный режим, пища, богатая витаминами;

- местное лечение: полоскание дезинфицирующими и
вяжущими средствами;

- общее лечение: ведение антибиотиков для устранения вторичной инфекции, кортикостероидов.
Агранулоцитарная ангина является одним из харак­терных признаков агранулоцитоза и имеет следующие
клинические проявления:

Озноб, высокая температура - до 4СГС, общее тяжелое состояние;

Резко выраженные боли в горле, отказ от приема пищи и воды;

Некротический грязно-серый налет, покрывающий слизистую оболочку глотки и полости рта;

Неприятный гнилостный запах изо рта;

Распространение некротического процесса в глубину тканей;

В крови резко выраженная лейкопения и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

Лечение проводится в гематологическом отделении:

Постельный режим, щадящая диета;

Тщательный уход за полостью рта;

Назначение кортикостероидов, пентоксила, витамино­терапия;

Пересадка костного мозга;

Борьба с вторичной инфекцией.

Хронический тонзиллит. Под этим диагнозом подра­зумевается хроническое воспаление небных миндалин, ко­торое встречается чаще, чем воспаление всех остальных миндалин вместе взятых. Заболевание поражает обычно детей школьного возраста от 12 до 15% и взрослых до 40 лет - от 4 до 10%. В основе этой патологии лежит инфекционно-аллергический процесс, который проявляется повторными ангинами и вызывает поражение многих ор­ганов и систем. Поэтому знание симптомов заболевания, своевременное выявление его и рациональное лечение поможет предупредить возникновение у пациентов ослож­нений и необходимость оперативного вмешательства.

Причины развития хронического воспалительного про­цесса в небных миндалинах следующие:

Изменение реактивности организма;

Затруднение носового дыхания, обусловленное искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, увеличением аденоидов;

Хроническая очаговая инфекция (синуиты, аденоидиты, кариозные зубы), являющаяся источником возбудителя и способствующая возникновению рецидивов ангин;

Перенесенные детские инфекции, повторные респираторно-вирусные заболевания, инфекции желудочно-кишеч­ного тракта, снижающие сопротивляемость организма;

Наличие в небных миндалинах глубоких лакун, созда­ющих благоприятные условия для развития вирулент­ной микрофлоры;

Ассимиляция чужеродного белка, токсинов микрофло­ры и продуктов распада тканей в лакунах, способствущая местной и общей аллергизации организма;

Обширные лимфатические и кровеносные пути, приво­дящие к распространению инфекции и развитию ос­ложнений инфекционно-аллергического характера.
Хронический тонзиллит следует относить к собствен­но инфекционным заболеваниям, обусловленным в боль­шинстве своем аутоинфекцией. По последним данным
зарубежных и отечественных публикаций в этиологии хронического тонзиллита ведущее место занимает бета-гемолитический стафилококк группы А - у детей 30%, у
взрослых 10-15%, затем золотистый стафилококк, гемо­литический стафилококк, анаэробы, аденовирусы, вирус герпеса, хламидии и токсоплазмы.

Разнообразие местных и общих признаков хроническо­го тонзиллита и связь их с другими органами вызывали необходимость систематизации этих данных. Существует несколько классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время получила наиболее широкое признание классификация И.Б. Солдатоеа (1975 г.), разделяющая хронический тонзиллит на специфический (сифилис, ту­беркулез, склерома) и неспецифический, который в свою очередь делится на компенсированную и декомпенсированную форму. Согласно известной классификации Б.С. Пре­ображенского выделяется простая форма хронического тон­зиллита и токсико-аллергическая форма.

Основанием для постановки диагноза хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе, местные патологические признаки и общие токсико-аллергические явления. Оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин целесообразно производить не раньше 2-3 недель после обострения заболевания.

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется следующими признаками: Жалобы пациента:

Боли в горле по утрам, сухость, покалывание;

Ощущение неловкости или инородного тела при глотании;

Неприятный запах изо рта;

Указание на ангины в анамнезе.

Данные фарингоскопии (местные признаки) воспали­тельного процесса в глотке:

Изменения дужек - гиперемия, валикообразное утол­щение и отечность краев передних и задних дужек;

Спайки небных дужек с миндалинами в результате повторных ангин;

Неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность, выраженный лакунарный рисунок;

Наличие гнойно-казеозных пробок в глубине лакун или жидкого сливкообразного гноя, которые обнаружива­ются путем надавливания шпателем на основании пе­редней небной дужки;

Гипертрофия небных миндалин при хроническом тон­зиллите, имеющая место преимущественно у детей;

Увеличение и болезненность регионарных лимфатичес­ких узлов в подчелюстной области и по переднему краю грудинно-клгочично-сосцевидной мышцы является ха­рактерным признаком заболевания.

Наличие 2-3 из перечисленных признаков дает осно­вание для постановки диагноза. При компенсированной форме заболевания в период между ангинами общее со­стояние не нарушается, признаки интоксикации и аллер­гизации организма отсутствуют.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется выше перечисленными местными при­знаками патологического процесса в небных миндалинах, наличием обострений 2-4 раза в год, а так же общими проявлениями декомпенсации:

Появлением субфебрильной температуры по вечерам;

Повышенной утомляемостью, снижением работоспособ­ности;

Периодическими болями в суставах, в сердце;

Функциональными расстройствами нервной, мочевыделительной и других систем;

Наличием, особенно в периоды обострения, сопряжен­ных с хроническим тонзиллитом заболеваний - име­ющих общий этиологический фактор и взаимное воз­
действие друг на друга. К таким заболеваниям инфек­ционно-аллергического характера относятся: острый и

хронический тонзиллогенныи сепсис, ревматизм, инфектартрит, заболевания сердца, мочевыделительной системы, оболочек мозга и других органов и систем.

Местные осложнения, возникающие в глотке на фоне повторных ангин, так являются свидетельством деком­пенсации воспалительного процесса в глотке, к ним отно­сятся: паратонзиллит, заглоточный абсцесс.

Сопутствующие заболевания не имеют единой этио­логической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, связь осуществляется через общую и мест­ную реактивность. Примером таких заболеваний могут быть: гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.

Лечение хронического тонзиллит.а обусловлено фор­мой заболевания: при компенсированной форме проводится консервативное лечение, при декомпенсированной форме рекомендуется оперативное вмешательство - тонзиллэкпгомия - полное удаление небных миндалин.

Консервативное лечение хронического тонзиллита дол­жно быть комплексным - местным и общим. Предше­ствовать его проведению должна санация очагов инфек­ции в полости рта, полости носа и околоносовых пазухах.

Местное лечение включает следующие мероприятия:

1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисеп­тическими растворами (фурациллин, йодинол, диоксидин, хинозол, октенисепт, эктерицид, хлоргексидин и др.) на
курс 10-15 процедур. Промывание лакун интерфероном стимулирует иммунологические свойства миндалин.

2. Туширование лакун миндалин раствором Люголя или 30% спиртовой настойкой прополиса.

3. Введение в Лакуны антисептических мазей и паст на парафинобальзамической основе.

4. Внутриминдаликовые новокаиновые блокады.

5. Введение антибиотиков и антисептических препара­тов в соответствии с чувствительностью флоры.

6. Применение местных иммуностимулирующих пре­паратов: левамизол, димексид, спленин, ИРС 19, рибомунил, Имудон и др.

7. Прием оросептиков: фарингосепт, гексализ, лариплюс, неоангин, септолете и т.д.

8. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов мин­далин и орошение антисептическими растворами. Курс лечения состоит из 5 сеансов через день.

9. Физиотерапевтические методы лечения: ультрафио­летовое облучение, фонофорез лидазы, витаминов, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия.

10. Аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута и др.

Общая терапия хронического тонзиллита проводит­ся следующим образом:

1. Антибиотикотерапия применяется при обострении хронического тонзиллита после определения чувствительности микрофлоры. Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза.

2. Противовоспалительная терапия назначается при остром процессе с гиперергическрй реакцией (парацета­мол, аспирин и др.)

3. Антигистаминные препараты назначаются для про­филактики осложнений инфекционно-аллергического ха­рактера.

4. Иммуностимулирующая терапия должна проводится как во время обострения, так и вне его. Назначаются пре­параты экстракта вилочковой железы: тималин, тимоптин, вилозен, тим-увокал; иммунокорректоры микробного про­исхождения; природные иммуностимуляторы: женьшень,
эхиноцея, прополис, пантокрин, ромашка и др.

5. Антиоксиданты, роль которых состоит в улучшении метаболизма, работы ферментных систем, повышении иммунитета: рутинсодержащие комплексы, витамины групп А, Е, С, микроэлементы - Zn, Mg, Si, Fe, Ca.

Описанное выше лечение проводится 2-3 раза в год, чаще в осенне-весенние период, и дает высокий терапев­тический эффект.

Критерием эффективности лечения является:

1. Исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах.

2. Уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и миндалин.

3. Уменьшение и исчезновение регионарных лимфати­ческих узлов.

При отсутствии указанных результатов или возникно­вении обострений заболевания показана тонзиллэктомия.

Лечение декомпенсированной формы хронического тон­зиллита проводится хирургическим путем с полным уда­лением миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Противопоказанием для проведения тонзиллэктомии является:

Тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности;

Хроническая почечная недостаточность;

Заболевания крови;

Тяжелый сахарный диабет;

Высокая степень гипертонии с возможным развитием
гипертонических кризов и т.д.

В подобных случаях применяются полухирургические методы лечения {криотерапия - замораживание ткани миндалины) или консервативное лечение.

Подготовка к операции проводится в амбулаторных условиях и включает:

Санацию очагов инфекции;

Исследование крови на свертываемость, содержание
тромбоцитов, протромбиновый индекс;

Измерение артериального давления;

Обследование внутренних органов.

Операция производится натощак под местной анесте­зией с помощью специального набора инструментов.

Наиболее частым осложнением тонзиллэктомии явля­ется кровотечение из области миндаликовых ниш.

Уход за больным в послеоперационном периоде меди­цинская сестра должна осуществить следующим образом: - уложить пациента на правый бок на низкую подушку;

запретить вставать, активно двигаться в постели и раз­говаривать;

Подложить под щеку пеленку и попросить пациента не глотать, а сплевывать слюну;

Наблюдать в течение двух часов за состоянием пациента и окраской слюны;

Сообщить врачу о наличии кровотечения в случае не­обходимости;

Дать несколько глотков холодной жидкости во второй половине дня;

Кормить пациента жидкой или протертой, прохладной нищей в течение 5 дней после операции;

Орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.

Профилактика хронического тонзиллита состоит в следующем:

Борьба с загрязнением окружающей среды;

Улучшение гигиенических условий труда и быта;

Улучшение социально-экономического уровня жизни населения;

Активное выявление лиц, страдающих хроническим тонзиллитом и осуществление диспансерного наблюде­ния за ними;

Своевременная изоляция больных и назначение адек­ватного лечения;

Индивидуальная профилактика состоит в санации оча­гов инфекции и повышении устойчивости организма к вредным воздействиям внешней среды.
Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом

является эффективным методом оздоровления населения. Основные задачи диспансеризации в оториноларинго­логии следующие:

Своевременное выявление больных с хроническими и часто рецидивирующими заболеваниями;

Систематическое наблюдение за ними и активное лече­ние;

Выявление причин, вызывающих данное заболевание,и проведение оздоровительных мероприятий;

Оценка результатов проделанной работы.

Выделяют три этапа диспансеризации:

1 этап - регистрирующий - включает выявление лиц, подлежащих диспансеризации, составление плана лечеб­но-профилактических мероприятий и динамического на­блюдения. Отбор больных проводится пассивным мето­дом при обращении пациентов за медицинской помощью и активным - в процессе проведения профилактических
осмотров. Заканчивается первый этап диспанскризации оформлением медицинской документации и составлени­ем конкретного индивидуального плана лечебно-профи­
лактических мероприятий.

2 этап - исполнения - требует длительного наблюде­ния. При этом необходимы мероприятия по повышению санитарной грамотности населения, систематическое об­
следование больных и проведение профилактических кур­сов лечения. При хроническом тонзиллите такие курсы целесообразно проводить весной и осенью, что соответствует периодам обострения.

3 этап - оценка качества и эффективности диспан­серного наблюдения. Результаты обследования больных и проведенных курсов лечения отражаются в конце года в
эпикризе. Исчезновение признаков хронического тонзиллита и обострений заболевания в течение двух лет явля­ются основанием для снятия пациентка с диспансерного
учета по компенсированной форме хронического тонзил­лита. При отсутствии эффекта от проводимых мероприя­тий пациент направляется на оперативное лечение.

Для оценки эффективности организации работы опре­деляют показатели качества диспансеризации.

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки всех отделов глотки. Это заболевание чаще бывает сопутствующим при респираторных инфекциях вирусной и микробной этиологии (гриппозной, аденовирусной, кокковой).

Больной жалуется на чувство саднения или боли в глотке, першение, сухость, осиплость голоса, а при осмотре отмечается гиперемия слизистой всех отделов глотки, скопление вязкой слизи на задней стенке, иногда геморрагического характера.

Общие симптомы – слабость, лихорадка, дискомфорт – обусловлены основным заболеванием. Для лечения острого фарингита рекомендуются масляно-бальзамические капли в нос, смесь в равных количествах облепихового, вазелинового и ментолового масел 3–5 раз в день, теплые щелочные ингаляции, смазывание слизистой глотки раствором Люголя на глицерине, внутрь назначают анальгетики, аспирин.

Дифференциальная диагностика острого фарингита проводится с дифтерией, скарлатиной, корью, краснухой и другими инфекционными заболеваниями.

Ангина – острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки.

Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяют на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую.

Ангина – общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах.

Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины.

Неспецифическая ангина

Неспецифическая ангина – катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная – гнойное поражение фолликулов, лакунарная – гной скапливается в лакунах. Вызывается, как правило, стрептококком группы А.

Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина, в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины – алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком. Микроб вносится, как правило, при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками.

Катаральная ангина поражает слизистую оболочку миндалин и дужек, при этом отмечается гиперемия данных участков глотки, но налеты отсутствуют.

Больной отмечает боли при глотании, жжение в области глотки. Имеет бактериальную или вирусную этиологию. Температура субфебриальная, реже бывает лихорадка.

Регионарные лимфоузлы могут быть умеренно увеличены. Заболевание протекает 3–5 дней. Лечение – полоскание содой, шалфеем, смазывание миндалин йод-глицерином, прием внутрь аспирина.

Катаральную ангину необходимо отличать от острого фарингита, при котором поражается вся слизистая оболочка глотки, особенно ее задняя стенка.

Фолликулярная и лакунарная ангины вызываются одними и теми же возбудителями и сходны как по клиническому течению, так и по общей реакции организма и возможным осложнениям. Отличие состоит в различной форме налетов на миндалинах.

При фолликулярной ангине происходит нагноение фолликулов, и погибшие лейкоциты белого цвета просвечивают сквозь слизистую оболочку. При лакунарной ангине воспаление начинается с лакун, где и скапливается гной, выступающий затем из лакун на поверхность миндалин.

Через 1–2 дня налеты распространяются по всей поверхности миндалин, и отличить две разновидности ангин уже не удается. Больные ощущают сильные боли при глотании, дискомфорт в глотке, отказываются от пищи.

Шейные лимфоузлы резко увеличены, температура поднимается до 39 и даже 40 °C.

На 2 – 3-и сутки проводят дифференциальный диагноз с дифтерией. Уже при первом осмотре у больного необходимо взять мазок на дифтерийную палочку, попытаться удалить налет ватной кисточкой.

Если налет снимается, это говорит в пользу вульгарной ангины, если снимается трудно, а на его месте остается кровоточащая эрозия, это вероятнее всего дифтерия.

В сомнительном случае необходимо обязательно ввести противодифтерийную сыворотку.

Лечение фолликулярной и лакунарной ангин заключается в полосканиях глотки, шейном полуспиртовом компрессе, назначении анальгетиков, десенсибилизаторов (димедрола, супрастина, тавегила), антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно. Больным рекомендуется щадящая диета.

Ангина, вызываемая аденовирусами , протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом.

Особенно это характерно для аденовируса типа 3, вызывающего фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину дает и вирус гриппа, однако он в 10–12 % случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.

Острое воспаление миндалин другой локализации . Ангина язычной миндалины имеет характерные симптомы – боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка.

Постановка диагноза заключается в проведении непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.

Ангина носоглоточной миндалины . Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк. При задней риноскопии видна отечная миндалина синюшной окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.

Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний

Ангина при скарлатине может протекать по-разному. Чаще всего это ангина катаральная и лакунарная.

При классическом течении скарлатины отмечаются характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску.

Для постановки диагноза необходимо учитывать всю симптоматику заболевания, прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей.

Существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

1) ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой оболочке миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки. Отмечается яркая гиперемия окружности зева, сыпь появляется уже в первый день заболевания. Прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный;

2) язвенно-некротической ангины, характеризующейся появлением сероватых пятен на слизистой оболочке, быстро превращающихся в язвы. Может иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого нёба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением;

3) гангренозной ангины, наблюдающейся редко. Процесс начинается с появления на миндалинах грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.

Ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. При дифтерии налеты выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным является строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. Существует простая диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды.

Если вода мутнеет, налет растворяется, значит, это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли, то это дифтерия.

Ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания.

Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой оболочке твердого неба, а также пятен Филатова – Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока. Течение ангины при коревой краснухе сходно с корью.

Ангина при гриппе протекает так же, как катаральная, однако разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температуры и сопровождается сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в ярко-красный цвет с резко очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека.

Ангина при туляремии начинается остро – с озноба, общей слабости, покраснения лица, увеличения селезенки.

Для дифференциальной диагностики важно установить контакт с грызунами (водяными крысами, домовыми мышами и серыми полевками) или кровососущими насекомыми (комарами, слепнями, клещами).

Ангина при туляремии в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем – при употреблении воды, пищи после инкубационного периода 6–8 дней у зараженного больного.

Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов – пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца.

Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

Ангина при заболеваниях крови

Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно – от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена. Клинически: увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов (шейных, затылочных, подчелюстных, подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит).

Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

Агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, оно считается полиэтиологическим. Заболевание связывают с неумеренным и бесконтрольным применением лекарственных средств, таких как анальгин, пирамидон, антипирин, фенацитин, сульфаниламиды, антибиотики, левомицетин, энап.

Клиническая картина обычно тяжелая и складывается из симптомов острого сепсиса и некротической ангины, поскольку микробы, населяющие глотку, относятся к условно-патогенной флоре и при выключении лейкоцитарной защиты и других неблагоприятных обстоятельствах приобретают патогенность и проникают в ткани и кровь. Заболевание протекает тяжело, с высокой лихорадкой, стоматитом, гингивитом, эзофагитом. Печень увеличена. Диагноз ставится на основании анализа крови: лейкопения резкая, ниже1000 лейкоцитов в 1 мм 3 крови, отсутствие гранулоцитов. Прогноз серьезен ввиду развития сепсиса, отека гортани, некроза тканей глотки с сильным кровотечением. Лечение складывается из борьбы с вторичной инфекцией – назначения антибиотиков, витаминов, ухода за глоткой (полоскания, смазывания, ирригации антисептическими, вяжущими, бальзамическими растворами), внутривенного переливания лейкоцитарной массы. Прогноз при этом заболевании достаточно серьезен.

Алиментарно-токсическая алейкия характерна тем, что в отличие от агранулоцитоза, когда из периферической крови исчезают только гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы), исчезновение касается всех форм лейкоцитов. Связывают заболевание с попаданием в пищу особого грибка, размножающегося в перезимовавших злаках, оставшихся неубранными на полях, и содержащего очень токсичное вещество – поин, даже очень малое количество которого приводит к контактным поражениям в виде некроза тканей, геморрагических язв, поражающих весь желудочно-кишечный тракт, и даже попадание при этом кала на ягодицы вызывает их изъязвление.

Яд термостабилен, поэтому термическая обработка муки (приготовление выпеченных изделий, хлеба) не уменьшает его токсичности.

Со стороны глотки резко выражена некротическая ангина, когда миндалины выглядят как серые грязные тряпки, а изо рта выделяется резкий, тошнотворный запах.

Количество лейкоцитов в периферической крови до 1000 и менее, при этом зернистые лейкоциты полностью отсутствуют. Характерны высокая лихорадка, появление геморрагической сыпи. Лечение в ранней стадии состоит в промывании желудка, клизмах, назначении слабительного, щадящей диете, внутривенных вливаниях физраствора с витаминами, гормонами, глюкозой, в переливании крови, лейкоцитарной массы.

В стадии ангины и некрозов назначают антибиотики. При резких клинических проявлениях заболевания прогноз неблагоприятный.

Ангины при острых лейкозах протекают с различной степенью тяжести в зависимости от стадии лейкоза. Начало заболевания ангины (как правило, катаральной) протекает относительно благоприятно, начинается на фоне видимого благополучия, и только анализ крови позволяет на этой ранней стадии заболевания заподозрить острый лейкоз, что еще раз доказывает обязательное исследование крови при ангинах.

Ангины при развившихся лейкозах, когда число лейкоцитов крови достигают 20 000 и более, а количество эритроцитов падает до 1–2 млн, ангина протекает крайне тяжело в виде язвенно-некротической и гангренозной формы с высокой лихорадкой и тяжелым общим состоянием. Присоединяются носовые кровотечения, кровоизлияния в органы и ткани, увеличение всех лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, больные умирают через 1–2 года. Лечение ангины симптоматическое, местное, реже назначают антибиотики, витамины.

Ангины при инфекционных гранулемах и специфических возбудителях

Туберкулез глотки может протекать в виде двух форм – острой и хронической. При острой форме характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого неба, язычка, напоминающая ангину, температура тела может достигать 38 °C и выше. Наблюдаются резкие боли при глотании, появление на слизистой оболочке серых бугорков, затем их изъязвление. Характерный анамнез, наличие других форм туберкулеза помогают в диагнозе.

Из хронических форм туберкулеза чаще бывает язвенная, развивающаяся из инфильтраций, часто протекающая без симптомов. Края язвы приподняты над поверхностью, дно покрыто серым налетом, после его удаления обнаруживаются сочные грануляции. Чаще всего язвы наблюдаются на задней стенке глотки. Течение процессов в глотке зависит от многих причин: общего состояния больного, его питания, режима, социальных условий, своевременного и правильного лечения.

При острой милиарной форме туберкулеза прогноз неблагоприятен, процесс развивается очень быстро с летальным исходом через 2–3 месяца.

Лечение туберкулеза глотки, как и других его форм, стало относительно успешным после появления стрептомицина, который вводится внутримышечно по 1 г в день в среднем в течение 3 недель. Неплохие результаты иногда дает и R-терапия.

Сифилис глотки . Первичный сифилис чаще всего поражает небные миндалины. Твердый шанкр, как правило, протекает безболезненно.

Обычно на красном ограниченном фоне верхней части миндалин образуется твердый инфильтрат, затем эрозия, переходящая в язву, поверхность ее имеет хрящевую плотность. Отмечаются увеличенные шейные лимфоузлы на стороне поражения, безболезненные при пальпации.

Развивается первичный сифилис медленно, неделями, обычно на одной миндалине.

Ухудшается состояние больных при вторичной ангине, появляются лихорадка, резкие боли. При подозрении на сифилис обязательно нужно провести реакцию Вассермана.

Вторичный сифилис появляется через 2–6 месяцев после заражения в виде эритемы, папул. Эритема в глотке захватывает мягкое небо, дужки, миндалины, губы, поверхность щек, языка. Диагноз сифилиса на этой стадии труден до появления папул от чечевичного зерна до боба, поверхность их покрыта налетом с оттенком сального блеска, окружность гиперемирована.

Чаще всего папулы локализуются на поверхности миндалин и на дужках.

Третичный период сифилиса проявляется в виде гуммы, возникающей, как правило, через несколько лет от начала заболевания. Чаще гуммы образуются на задней стенке глотки и мягком небе. Сначала появляется ограниченная инфильтрация на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки глотки. Жалобы в этот период могут отсутствовать.

При дальнейшем течении возникает парез мягкого неба, отмечается попадание пищи в нос. Течение третичного сифилиса очень вариабельно, зависит от локализации и темпов развития гуммы, которая может поражать костные стенки лицевого черепа, язык, магистральные сосуды шеи, вызывая обильное кровотечение, прорастает в среднее ухо.

При подозрении на сифилис обязательна консультация венеролога для уточнения диагноза и назначения рационального лечения.

Фузоспирохетоз . Этиологическим фактором является симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты в полости рта. Характерным проявлением болезни является появление на поверхности небных миндалин эрозий, покрытых сероватым, легко снимающимся налетом.

В начальной стадии заболевания отсутствуют субъективные ощущения, язва прогрессирует, и только через 2–3 недели появляются слабые боли при глотании, могут увеличиваться регионарные лимфоузлы на стороне поражения.

При фарингоскопии в этот период обнаруживается глубокая язва миндалины, прикрытая серым зловонным налетом, легко удаляющимся. Общие симптомы, как правило, не выражены.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить дифтерию, сифилис, рак миндалин, заболевания крови, для чего делаются анализ крови, реакция Вассермана, мазок на дифтерийную палочку.

Редко к поражению миндалин присоединяются фарингит и стоматит, тогда течение заболевания становится тяжелым.

Лечение заключается в применении полосканий перекисью водорода, 10 %-ным раствором бертолетовой соли, марганцовокислого калия. Однако лучшим средством лечения является обильное смазывание язвы 10 %-ным раствором медного купороса 2 раза в день.

Начало заживления язвы отмечается уже на третий день, что, в свою очередь, служит и дифференциальной диагностикой с сифилисом, заболеваниями крови. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Кандидомикоз глотки вызывается дрожжеподобными грибами, часто у ослабленных больных или после бесконтрольного приема больших доз антибиотиков, вызывающих дисбактериоз в области глотки и пищеварительного тракта.

Возникают боли в горле, лихорадка, на фоне гиперемии слизистой оболочки глотки появляются мелкие белые налеты с дальнейшим обширным некрозом эпителия миндалин, дужек, неба, задней стенки глотки в виде сероватых налетов, после удаления которых остается эрозия.

Дифференцировать заболевание приходится с дифтерией, фузоспирохетозом, поражениями при заболеваниях крови. Диагноз ставится на основе микроскопирования материалов мазка с налетом дрожжевидных грибов. Лечение предусматривает обязательную отмену всех антибиотиков, ирригацию глотки слабым содовым раствором, смазывание очагов поражения раствором Люголя на глицерине.

Данное заболевание необходимо отличать от фарингомикоза, при котором в лакунах миндалин образуются выступающие на поверхность острые и твердые шипы. Поскольку отсутствуют признаки воспаления окружающих тканей и субъективные ощущения, заболевание долгое время может быть не обнаружено больным. Консервативное лечение малоэффективно. Как правило, приходится удалять пораженные миндалины.

Паратонзиллярный абсцесс

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства восполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии – и абсцедирование определяют клинику названного заболевания. Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции. Начинается заболевание остро, с появления боли при глотании, чаще с одной стороны.

Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления. При осмотре глотки отмечаются резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок), выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии.

Абсцесс формируется в среднем около 2 суток. Общие симптомы – слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость (в результате паралича мышц небной занавески).

Лечение абсцессов назначают комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты.

Одновременно проводится хирургическое лечение. Различают абсцессы передневерхний (гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины), задний (при скоплении гноя в области задней дужки), наружный (скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией). Анестезия, как правило, местная – смазывание слизистой 5 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. На скальпель наматывают салфетку таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 мм, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна.

Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровоостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса.

При удалении гноя состояние больного, как правило, значительно улучшается. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Таким же образом производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурацилином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс – скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых – как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса.

Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболева­ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора - бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.

4.4.1. Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит (laryngitis ) - острое воспале­ ние слизистой оболочки гортани.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­рингит возникает в результате активизации сапрофитной фло­ры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж­дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого­лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак­торы - пониженная иммунная реактивность, болезни желу­дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда проис­ходит мутация голоса.

Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора - р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус­ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.

Патоморфология. Патоморфологические изменения сводят­ся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболоч­ки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле­чении в процесс подскладочной области возникает клиничес­кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).

Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше­ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе­ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра­жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда­ется отхаркиванием мокроты.

Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое по­явление охриплости, часто связанное с определенной причи­ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак­ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги­перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный

процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развити­ем фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича­ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.

Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе­вание заканчивается в течение 10-14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес­кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля­ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти­хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя­щего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт­ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро­ванными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффек­тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен­толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не­скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.

При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со­провождающихся повышением температуры тела, интоксика­цией, назначают общую антибиотикотерапию - препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).

Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.

4.4.2. Инфильтративный ларингит

Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa ) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли­ зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.

Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль­ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали­тельный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.

Клиника. Зависит от степени и распространенности процес­са. При разлитой форме в воспалительный процесс во­влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен­ной- отдельные участки гортани - межчерпаловидное про­странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы­раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само­чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.

При нерациональной терапии или высоковирулентной ин­фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит { laryngitis phlegmonosa ). Болевая симптоматика при этом резко усилива­ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен­ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной­ник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт­ративного ларингита и возникает преимущественно на языч­ной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.

Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин­фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико­терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре­параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ­ходимо также назначить анальгетики.

Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо­левания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.

При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.

Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен­ ная трахеостомия.

4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит - laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит - laryngitis subchordalis , ложный круп - false croup ) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосо­вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра­жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со­стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне­запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма­лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто­ряться через 2-3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух­лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про­странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб­разный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы­вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-

чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ­ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме­си противоотечных препаратов - 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас­чета 2-4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье - чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2-4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

4.4.4. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngea ), или подслизистый ларин­ гит (laryngitis submucosa ) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас­ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи­тельно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль­ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель­ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб­ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд­нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо­кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра­ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет

рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.

дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гной­ными налетами. При затяж­ном течении возможно об­разование абсцесса на языч­ной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанной складке и других местах скоп­ления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ла­рингоскопия с соответствую­щими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.

Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во­зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав­ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

4.4.5. Отек гортани

Отек гортани (oedema laryngea ) - быстроразвивающийся ва- зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла­ рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и

острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

травмы гортани (механическая, химическая);

аллергические заболевания;

патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развить­ся молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-

ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).

При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной - гиперемия обычно отсутст-| вует.

Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес­кая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо­вания.

Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави­симости от выраженности клинических проявлений использу­ют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсиро­ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект­ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес­кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре­паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон - до 120 мг внут­римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная

динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов мож­но увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добав­лением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео- стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,

а затем, после восстановления внешнего дыхания, - трахео- стомию.

4.4.6. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta ) - острое воспаление слизи­стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве слу­чаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменения­ми верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв­ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды­хательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла­гоприятных климатических условий, переохлаждение организ­ма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об­наруживают бактериальную флору - Staphylococcus aureus , H . in - fluenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха­рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча­говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли­зистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на­чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По­сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-

робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег­кого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со­лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо­роший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера­пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).

Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про­гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2-3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе­вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией - бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо­лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго­приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон­ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали­тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч­ной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления гор­тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз­ ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar - rhalis ) - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос­паления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек­торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие

неблагоприятных экзогенных факторов - климатических, про­фессиональных т.д.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быст­рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли­чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол­жительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных не­прямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо­го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече­ние в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус­пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 - 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявле­ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис­ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше­ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара­тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти­септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи­телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларин­гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной те­рапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит

(laryngitis chronica hyperplastica ) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли­чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта­ни:

узелки певцов (певческие узелки);

пахидермии гортани;

хронический подскладочный ларингит;

выпадение, или пролапс, желудочка гортани.

Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше­ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по­зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла­зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем про­тяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме­нений, на границе между передней и средней третями голосо­вых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно­вании диаметром 1-2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).

При пахидермии гортани - в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на­поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про­странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе­мое, местами могут образоваться корки.

Выпадение (пролапс) желудочка гортани возни­кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа­лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор­сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частич­но прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы­канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непря-

Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).

мой ларингоскопии напоми­нает картину ложного крупа. При этом имеется гипертро­фия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживаю­щая голосовую щель. Анам­нез и эндоскопическая мик­роларингоскопия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги­перпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новооб­разований. Соответствующие серологические реакции и био­псия с последующим гистологическим исследованием помога­ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло­кализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк­зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го­лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо­вание пораженных участков гортани через день 5-10 % рас­твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни­ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи­ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис­пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас­твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди- каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

4.5.3. Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro ­ phied ) характеризуется дистрофией слизистой оболочки горта­ни с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.

Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-

ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо­лочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо­совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение при­чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб­ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо­совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст­ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар­киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас­твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл раствора, длительными курсами в течении 5-6 нед. Периодически назначают ингаля­ции 1-2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель­ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере­носимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и но­соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про­межутками в 5-7 дней, всего 7-8 процедур.

4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи

Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це­лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте­нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани - не

отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како­го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую­щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.

4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит

Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ­циональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель­ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече­ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот­кий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими не­медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв­ляются:

степень недостаточности внешнего дыхания;

реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель­ ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз­ мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове­носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция проис­ходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос­тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

дыхательные;

гемодинамические (сосудистые);

кровяные;

тканевые.

Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели­чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-

ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени умень­шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком­пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло­гических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис­тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Этиология. Этиологические факторы острого стеноза горта­ни и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа­лительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболе­вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее час­то - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние по­сле бронхоскопии, интубации.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за­висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж­реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при­знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре­достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на

уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира­торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде­ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре­торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте­ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2 . Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I- стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации;

Стадия декомпенсации;

Стадия асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие снижения напря­жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель­ного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель­ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо­хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Шири­на голосовой щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления ги­поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательно­го центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме­жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден­ное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак­симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста­новится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха­ние прерывистое, по типу Чейна-Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,

артериальное давление не определяется, кожные покровы блед­но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши­ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4 -5 колец.

Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

Рис. 4.12. Трахеостомия.

а - срединный разрез кожи и разведение краев раны; б - обнажение колец

трахеи; в - рассечение колец трахеи.

Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное - 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

Рис. 4.12. Продолжение.

г - формирование трахеостомы.

метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4-6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2-3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2-3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях - в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

травматический ларингит, хондроперихондриты;

термические и химические ожоги гортани;

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­ тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго-третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

чувствительные;

двигательные расстройства.

В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру - функцио­нальными или органическими.

4.7.1. Расстройства чувствительности

Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого - развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.

♦ Центральные параличи гортани

Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

♦ Периферические параличи гортани

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции - удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

♦ Миопатические параличи

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

Ларингоспазм

Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани - ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4-1,7 ммоль/л вместо нор­мального - 2,4-2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств - аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва - укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

♦ Открытые травмы

Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел - металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­ тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­ тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­ ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­ ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­ нению дыхания. " ■ >

♦ Закрытые травмы

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

ных нарушениях дыхания (стеноз II - III степени) необходима экстренная трахеостомия.

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.

Каждому в жизни приходилось встречаться с различными заболеваниями ЛОР-органов, чаще всего встречаются вирусные или бактериальные инфекции в виде ОРВИ, гриппа или ангины. Но существует ряд и иных патологий, симптомы которых нужно знать, для того чтобы вовремя диагностировать болезнь.

Строение глотки и гортани

Чтобы понимать суть заболеваний, следует иметь минимальное представление о строении гортани и глотки.

Относительно глотки, она состоит из трёх отделов:

• верхний, носоглотка;
• ротоглотка, средний отдел;
• гортаноглотка, нижний отдел.

Гортань, орган, который выполняет несколько функций. Гортань является проводником пищи к пищеварительной трубки, также она отвечает за поступления воздуха в трахею и лёгкие. Помимо этого в гортани расположены голосовые связки, благодаря которым человек имеет возможность издавать звуки.

Гортань функционирует как аппарат движения, который имеет хрящи, соединенные со связками и суставами мышц. В начале органа находится надгортанник, функция которого заключается в создании клапана между трахеей и глоткой. В момент глотания пищи, надгортанник блокирует вход в трахею, благодаря чему пища попадает в пищевод, а не в органы дыхания.

Какие бывают патологии ЛОР-органов

По своему течению заболевания классифицируют на: хронические и острые. В случае с острым течением болезни, симптомы развиваются мгновенно, они ярко выражены. Патология переносится сложнее, чем при хроническом течении, но выздоровление наступает быстрее, в среднем за 7-10 суток.

Хронические патологии возникают на фоне постоянного, не долеченного воспалительного процесса. Другими словами, острая форма переходит в хроническую без должного лечения. В этом случае симптомы возникают не так стремительно, процесс вялотекущий, но полного выздоровления не происходит. При малейших провоцирующих факторах, например, переохлождения или попадания в организм вируса, происходит рецидив хронического заболевания. В результате постоянного инфекционного очага, иммунитет человека ослаблен, из-за этого проникнуть вирусу или бактерии не составляет труда.

Заболевания глотки, а также гортани:

• эпиглоттит;
• фарингит;
• тонзиллит;
• ларингит;
• ринофарингит;
• аденоиды;
• рак гортани.

Эпиглоттит

Болезни гортани включают в себя и воспаление надгортанника (эпиглоттит). Причиной воспалительного процесса является попадание в надгортанник бактерий воздушно-капельным путём. Чаще всего надгортанник поражает гемофилус инфлюэнце и становится причиной воспалительного процесса. Бактерия может не только стать причиной заболевания надгортанника, но и является возбудителем менингита, пневмонии, пиелонефрита и других патологий. Помимо гемофилус инфлюэнце, стать причиной воспаления надгортанника могут:

• стрептококки;
• пневмококки;
• грибок кандида;
• ожег или попадание инородного тела в надгортанник.

Симптомы заболевания развиваются стремительно, среди основных выделяют:

• осложненное дыхание со свистом. В надгортаннике возникает отёк, который приводит к частичному перекрытию гортани и трахеи, что усложняет возможность нормального поступления воздуха;
• боль при глотании, трудности с проглатыванием пищи с ощущением, что в гортани, что-то мешает;
• покраснение горла, болевые ощущения в нем;
• лихорадка и повышение температуры тела;
• общая слабость, недомогание и тревожность.

Эпиглоттит чаще возникает у детей в возрасте от 2 до 12 лет, преимущественно мальчики. Главная опасность, которую таит воспаление надгортанника — это возможность удушья, поэтому при первых симптомах заболевания, следует незамедлительно обратиться к врачу. Бывают острые и хронические воспаления надгортанника. Если развилась острая форма патологии, следует экстренно доставить ребёнка в больницу, транспортировка должна производится в сидячем положении.

Лечение заключается в антибактериальной терапии и поддержании проходимости верхних дыхательных путей. Если купировать опасные для жизни симптомы не удаётся, проводят трахеотомию.

Ринофарингит

Воспаление носоглотки, которое возникает путём поражения горла и носа вирусом, называют ринофарингит. Симптомы воспаления носоглотки:

• заложенность носа, как следствие, затрудненность дыхания;
• острая боль в горле, жжение;
• сложность при глотании;
• гнусоватость голоса;
• повышение температуры.

Дети воспалительный процесс в носоглотке переносят сложнее, чем взрослые. Зачастую очаг воспаления из носоглотки распространяется в ушную раковину, что приводит к острой боли в ухе. Также при опущении инфекции в нижние дыхательные пути симптомы сопровождаются кашлем, осиплостью голоса.

В среднем, течение заболевания носоглотки длится до семи дней, при правильном лечении, хроническую форму ринофарингит не принимает. Терапия рассчитана на устранение болезненных симптомов. Если инфекция вызвана бактерией назначают антибактериальные препараты, в случае вирусного поражения — противовоспалительные медикаменты. Также необходимо промывание носа специальными растворами и приём жаропонижающих средств при надобности.

Заболевания гортани включают в себя острый и хронический ларингит. Острая форма патологии, редко развивается изолировано, чаще ларингит становится следствием респираторного заболевания. Помимо этого острый ларингит может развиться в результате:

• переохлождения;
• при длительном нахождении в запыленном помещении;
• в результате аллергической реакции на химические агенты;
• результат курения и употребления алкогольных напитков;
• профессиональная перенагрузка голосовых связок (учителя, актеры, певцы).

Симптомы такого заболевания гортани как ларингит характеризуются:

Острый ларингит при голосовом покое и необходимом лечении проходит в течении 7-10 дней. Если рекомендации врача, относительно лечения не выполняются, симптомы болезни не проходят, а сам ларингит переходит в хроническую форму. При ларингите рекомендовано:

• щелочные ингаляции;
• голосовой покой;
• теплое питьё;
• противокашлевые препараты;
• противовирусные и иммуномодулирующие средства;
• антигистаминные медикаменты при выраженной отёчности;
• полоскание горла;
• горячие ножные ванны, для оттока крови от гортани и снижения её отёчности и др.

Фарингит

Заболевания глотки чаще всего выражаются в виде фарингита. Это инфекционная патология чаще развивается на фоне вирусного или бактериального поражения верхних дыхательных путей. Изолировано фарингит возникает в результате прямого воздействия на слизистую глотки раздражителя. Например, при длительном разговоре на холодном воздухе, приёме слишком холодной или, наоборот, горячей пищи, а также курении и употреблении алкоголя.

Симптомы фарингита следующие:

• першение в горле;
• боль при глотании слюны;
• ощущение ссадины;
• боль в ухе при глотании.

Визуально слизистая глотки гиперемирована, местами может наблюдаться скопление гнойного секрета, миндалины увеличены и покрыты белёсым налётом. Острый фарингит важно дифференцировать с катаральной ангиной. Лечение в основном носит местный характер:

• полоскание горла;
• ингаляции;
• компрессы на область шеи;
• рассасывающиеся пастилки от боли в горле.

Хронический фарингит развивается из острого, а также на фоне хронического тонзиллита, гайморита, кариеса зубов и др.

Болезни глотки могут выражаться в виде ангины. Воспаление лимфоидной ткани миндалин называют ангиной либо тонзиллитом. Так как и другие заболевания глотки, тонзиллит может быть острым или хроническим. Особенно часто и остро протекает патология у детей.

Причиной развития тонзиллита являются вирусы и бактерии, преимущественно следующие: стафилококк, стрептококк, пневмококк, грибки рода Candida, анаэробы, аденовирусы, вирусы гриппа.

Вторичная ангина развивается на фоне других острых инфекционных процессов, к примеру, кори, дифтерии или туберкулёзе. Симптомы ангины начинаются остро, они схожи с фарингитом, но имеют определённые отличия. Миндалины сильно увеличиваются в объеме, болезненны на ощупь, в зависимости от формы тонзиллита, покрыты гнойным налётом или их лакуны заполнены гнойным содержимым. Шейные лимфатические узлы увеличены, могут быть болезненными при надавливании. Температура тела повышается до 38-39 градусов. В горле ощущается боль при глотании и першение.

Классификация тонзиллита довольно обширна, выделяют следующие ее формы:

• катаральная — происходит поверхностное поражение миндалин. температура повышается несильно, в пределах 37-37,5 градусов. Интоксикация несильная;
• лакунарная, миндалины покрыты желтовато-белым налётом, в лакунах наблюдается содержание гнойного секрета. Воспалительный процесс не распространяется за пределы лимфоидной ткани;
• фолликулярная, миндалины ярко алого цвета, отёчные, диагностируются нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований;
• флегмонозная форма, чаще является осложнением предыдущих видов тонзиллита.Поражаются не только миндалины, но и околоминдаликовая клетчатка. Протекает патология остро, с резкой болью, чаще абсцесс возникает с одной стороны. Относительно лечения, требуется вскрытие гнойного мешочка и дальнейшая антибактериальная терапия.

Лечение в основном медикаментозное, антибактериальное и местное воздействие на слизистую оболочку глотки. В тех случаях, когда патология приобретает хронический характер, систематично рецидивирующего тонзиллита или наличие абсцесса — это показания к удалению миндалин. К хирургическому иссечению лимфоидной ткани прибегают в крайних случаях, если медикаментозная терапия не приносит должных результатов.

Аденоидные вегетации

Аденоиды — это гипертрофия носоглоточной миндалины, возникает в носоглотке. Чаще всего диагностируется в детском возрасте от 2 до 12 лет. В результате разрастания аденоидной вегетации перекрывается носовое дыхание и возникает гнусоватость голоса, при длительном наличии аденоидов, наступает нарушение слуха. Гипертрофия носоглоточной миндалины имеет три стадии, вторая и третья не поддаётся медикаментозному лечению и требует хирургического вмешательства — аденотомии.

Инородные тела в гортани или глотке

Причиной попадания инородного тела в глотку чаще всего становится невнимательность или поспешность во время еды. Дети, оставаясь без присмотра родителей, могут попытаться проглотить различные мелкие предметы, например, запчасти от игрушек.

Такие ситуации могут быть крайне опасными, все зависит от формы и величины инородного предмета. Если предмет попал в гортань и перекрыл частично ее просвет, возникает опасность удушья. Симптомами того, что человек подавился, являются:

Подобная ситуация требует срочной медицинской помощи пострадавшему. Экстренная помощь должна быть оказана сиюминутно, в противном случае велик риск наступления удушья.

Рак глотки или гортани

Болезни глотки могут быть разными, но самым страшным и безусловно опасным для жизни является рак. Злокачественное образование в глотке или гортани, на ранних стадиях может никак себя не проявлять, что приводит к поздней диагностике и соответственно назначению терапии несвоевременно. Симптомами опухоли в гортани являются:

• не проходящее ощущение инородного тела в гортани;
• желание откашлять, мешающий объект;
• кровохарканье;
• постоянная боль в области глотки;
• трудности с дыханием при достижении больших размеров опухоли;
• дисфония и даже афония, при локализации образования вблизи голосовых связок;
• общая слабость и потеря трудоспособности;
• отсутствие аппетита;
• потеря в весе.

Онкологические заболевания чрезвычайно опасны для жизни и имеют неутешительный прогноз. Лечение при раке гортани назначают в зависимости от стадии патологии. Основным методом является оперативное вмешательство и удаление злокачественного образования. Также применяют лучевое облучение и химиотерапию. Назначения того или иного метода лечения сугубо индивидуально.

Каждое заболевание, независимо от сложности течения, требует к себе внимания. Не следует заниматься самолечением и тем более устанавливать самостоятельно себе диагноз. Патология может оказаться куда сложнее, чем вы предполагаете. Своевременная диагностика и выполнение всех предписаний врача, позволяет добиться полного выздоровления и отсутствия осложнений.

сайт