Общая информация

Профессиональная организация, каковой является Респираторное общество России, объединяет врачей, занятых в сфере пульмонологического профиля. Подробные разработки по диагностике и лечению пневмонии, протекающей в разных формах и с учётом степени тяжести заболевания, легли в основу рекомендаций, позволяющих дифференцированно подходить к:

• назначению диагностического минимума;
• выбору наиболее эффективных антибактериальных препаратов;
• принятию решения о целесообразности лечения в стационарных условиях или амбулаторно.

Классификация патологии

Пневмония представляет собой опасное заболевание, при котором часто требуется лечение в стационаре вследствие тяжёлого состояния пациента, сопровождающегося признаками интоксикации, высокой температурой, интенсивным кашлем, общей слабостью. Однако не всегда проявление воспалительного процесса в лёгких протекает в такой выразительной форме .

Учитывая формы проявления заболевания, были разработаны критерии, выделяющие следующие типы патологии:

1. Внебольничная пневмония. Она же – внегоспитальная, домашняя или амбулаторная. Это наиболее распространённый вариант. Путь заражения – общение с носителями возбудителей (пневмококков, стафилококков, хламидий и синегнойной палочки). Данная форма воспаления лёгких поражает нижние отделы органа.
2. Госпитальная (нозокомиальная или внутрибольничная). Клинические признаки более выразительные, лечение требует обязательной госпитализации.
3. Аспирационная. Возбудителем заболевания выступает несколько видов бактерий.

Классификацией также предусматривается выделение следующих разновидностей, учитывающих локализацию патологического процесса:

• правосторонняя пневмония;
• левосторонняя;
• двухсторонняя.

По разрастанию воспалительного процесса выделяются следующие типы патологии:

• очаговая пневмония – наблюдается поражение небольшого участка лёгкого;
• сегментарная – имеется несколько очагов;
• тоталитарная – воспаление охватывает всё лёгкое или сразу два.

По степени тяжести клинической картины воспаление лёгких бывает лёгкой, средней или тяжёлой формы.

В зависимости от состояния пациента избирается индивидуальная тактика лечения, допускающая амбулаторное лечение под постоянным контролем врача.

Атипичная пневмония

Данная разновидность заболевания относится к внегоспитальной категории. Особенности её клинического течения легли в основу названия. Среди характерных проявлений в начале болезни наблюдается симптоматика, присущая ОРВИ или обычной простуде, – недомогание, ломота в суставах, заложенность носового дыхания. Затем появляются другие симптомы:

• озноб;
• насморк;
• непродуктивный кашель;
• хрипы в лёгких практически не прослушиваются;
• лейкоциты повышаются в редких случаях;
• основные возбудители – микоплазмы, легионелла, хламидии.

• Кларитромицин;
• Эритромицин;
• Азитромицин;
• Доксициклин;
• Левофлоксацин.

Данные медикаментозные препараты эффективны в противостоянии болезнетворным агентам. Положительная динамика лечения наблюдается в течение 24-48 часов. Однако полный курс терапии составляет 10 – 12 дней.

Внебольничная пневмония у детей

В этом возрасте заболевание подобного вида наблюдается очень часто. Клинические признаки патологии несколько отличаются от проявлений, характерных для пациентов пожилого возраста. Повышенная раздражительность и возбудимость характерна для маленьких пациентов, тогда как у возрастных пациентов может возникать спутанное сознание.

Кроме этого, все остальные симптомы (они упомянуты выше) у детей отличаются большей интенсивностью и выразительностью, что послужило основанием для разработки клинических рекомендаций, касающихся непосредственно лечения детской внегоспитальной пневмонии.

Свою точку зрения российские эксперты обосновывают вероятностью развития осложнений от неверного лечения, способных оказать на детский организм более негативное воздействие, чем незначительная доза облучения.

Особое внимание уделяется вопросу применения антибактериальной терапии . Рекомендуется учитывать следующие факторы:

• чувствительность выявленных возбудителей на определённый ряд антибиотиков;
• возраст маленького пациента;
• присутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний;
• антибиотики, принимаемые ранее.

Высокие требования предъявляются к критериям эффективности лечения пневмонии у детей. Они предусматривают наступление положительной динамики в состоянии ребёнка на 2-3 день терапии и окончательное выздоровление через 6-12 суток.

Федеральные разработки предусматривают кроме осмотра и прослушивания пациента обязательное выполнение следующих диагностических процедур:

• рентгенографии для подтверждения диагноза;
• клинического обследования крови;
• биохимические пробы на выявление уровня трансаминазы, креатинина, мочевины, электролитов.

Такой минимум проб проводится при лёгком течении заболевания, допускающем амбулаторный курс терапии.

Выявление средней и тяжёлой степени воспаления лёгких предусматривает обязательную госпитализацию пациента и проведение более углублённых диагностических исследований. Среди них:

• посев мокроты для выявления типа возбудителя инфекции с целью определения чувствительности к антибиотикам;
• микроскопия мазка (по Грамму);
• биохимия крови;
• КТ грудной клетки;
• тест на газовый состав крови.

Последняя проба проводится при тяжёлой форме патологического состояния.

Наличие плеврального выпота, сопровождающегося болезненными ощущениями в области грудной клетки и одышкой, является показанием к проведению пункции.

Результаты обследования становятся определяющими для постановки диагноза, заключения о возможности амбулаторного лечения или необходимости проведения лечебного курса в условиях стационара.

Основополагающим принципом терапевтического воздействия на очаг воспаления является применение антибактериальных препаратов с учётом дифференцированного подхода к воздействию на различные типы патологии, а также – возрастных особенностей и состояния пациента:

1. Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии предусматривает использование антибиотиков пенициллинового ряда в таблетках или капсулах. Рекомендуется назначение Амоксициллина. При обнаружении хламидийного возбудителя или непереносимости пенициллина назначают макролиды – Азитромицин или Кларитромицин. Отсутствие эффективности терапии допускает их замену на фторхинолоны. Наиболее действенный препарат из этой группы Левофлоксацин.
2. Тяжёлое течение патологии становится показанием к обязательному лечению в стационарных условиях. Главное требование рекомендаций – использование комбинаций, включающих антибиотик пенициллинового ряда и макролитики или цефалоспорины. Вводятся препараты преимущественно внутривенно. Используются следующие комбинации: макролидный препарат в сочетании с Амоксиклавом или макролид с Цефтриаксоном.
3. Наличие у пациентов старше 60 лет сопутствующих заболеваний (диабета, дистрофии, алкоголизма, цирроза печени или почечной недостаточнойсти) является показанием к назначению Амоксиклава (группа аминопенициллинов) или Цефуроксима (из цефалоспоринов). В качестве альтернативы следует назначать фторхинолоновые препараты. В зависимости от тяжести патологии терапия проводится таблетированным курсом или инъекционным введением лекарственных средств.
4. Клинические рекомендации по пневмонии у детей также допускают использование антибиотиков в таблетках и капсулах при лёгком течении болезни. Пневмония средней и тяжёлой формы является показанием к использованию внутримышечного или внутривенного метода введения препаратов. Если в анамнезе присутствовал предыдущий приём антибиотиков, рекомендуется назначать Амоксиклав или цефалоспорины. Диагностирование микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания предусматривает назначение макролидных препаратов.

Критерии эффективности терапии определяются по убыванию клинических признаков – облегчению дыхания, отсутствию лихорадки и признаков интоксикации, стабилизации температурных показателей. При адекватном лечении положительная динамика наблюдается в первые три дня . Её отсутствие в течение этого периода становится показанием к замене схемы терапевтического курса.

Использование изученного опыта в значительной мере способствует эффективности терапии при амбулаторном и стационарном лечении пневмонии.

Дыхательная система выполняет одну из важнейших функций в нашем организме. Она обеспечивает клеткам, органам и тканям бесперебойное дыхание и удаление из них вредного углекислого газа. Воспалительные заболевания легких сильно снижает функцию дыхания, а такая патология, как внебольничная пневмония может привести к глубокой дыхательной недостаточности, кислородному голоданию мозга и тяжелым осложнениям.

Внебольничным называют воспаление легких, которое поразило человека вне лечебного учреждения или в течение 48 часов после попадания в больницу.

Характерные симптомы

Воспаление легочных структур начинается остро. Существует несколько критериев, которые должны насторожить окружение больного человека и способствовать его приходу к врачу:

• состояние лихорадки;
• кашель;
• одышка;
• боль в груди.

Данный комплекс симптомов должен стать сигналом для обращения в поликлинику к врачу.
Лихорадка проявляется ознобом, головной болью, ростом температуры до высоких цифр. Возможна тошнота, рвота после приема пищи, головокружение. В тяжелых случаях судорожная готовность, состояние спутанного сознания.

Кашель, в начале сухой, мучительный. Через несколько дней начинает отходить мокрота. Она бывает различной консистенции: от слизистой до гнойной с прожилками крови. Одышка при патологиях дыхания экспираторного (на выдохе) типа. Болевые ощущения бывают разной интенсивности.

Очень редко, в пожилом возрасте лихорадки может не быть. Такое случается после 60 лет, в 25% всех пневмоний. Болезнь проявляет себя другими симптомами. На первый план выходят хронические заболевания. Возникают слабость, сильная утомляемость. Возможны боли в животе, тошнота. Пожилые люди нередко ведут затворнический и малоподвижный образ жизни, что способствует развитию застойных явлений в легких и клинически нетипичных форм пневмонии.

Основные причины

Здоровый организм защищен от большинства патогенных микробов и для него пневмония не опасна. Но когда возникают неблагоприятные условия, риск заболевания увеличивается. Самые распространенные факторы, которые могут привести к пневмонии, это:

• курение табака;
• вирусные заболевания верхних дыхательных путей;
• хронические патологии сердца, ЖКТ, почек и печени;
• контакты с дикими животными, птицами, грызунами;
• частые смены места жительства (путешествия в другие страны);
• систематическое или разовое сильное переохлаждение;
• младший и пожилой возраст (в отличие от взрослых, дети и старики болеют чаще).

Предрасполагающие факторы часто становятся пусковым механизмом болезни, но возникает внебольничная пневмония только если возбудитель проник в легкие.

Классификация видов возбудителей в процентном соотношении

Возбудитель	%	Характеристика
Пневмококк	30–40	Основной возбудитель пневмонии.
Микоплазма	15–20	Вызывает атипичное воспаление в легочной ткани.
Гемофильная палочка	3–10	Пневмония, вызванная этой бактерией наиболее склонна к гнойным осложнениям.
Стафилококк	2–5	Живет на слизистых оболочках большинства людей, поражает ослабленные организмы.
Вирусы гриппа	7	Вызывают специфические вирусные воспаления легких.
Хламидии	2–8	В основном вызывает заболевания половых органов у человека, но кроме того переносится грызунами и птицами, поэтому иногда может стать причиной пневмонии.
Легионелла	2–10	Является возбудителем «болезни легионеров» и понтиакской лихорадки, иногда становится причиной пневмонии. Может спокойно жить и размножаться во многих средах.
Другая флора	2–10	Клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, протей, другие микроорганизмы.

В основном инфекция проникает в организм тремя путями:

• Трансбронхиальным, через дыхательную систему, с током воздуха извне.
• Контактным, то есть непосредственное соприкосновение зараженного субстрата с тканью легких.
• Гематогенным, из первичного очага с током крови по сосудам.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на пневмонию, врач начинает диагностику с опроса жалоб и первичного осмотра с физикальными методами обследования:

• пальпацией;
• выстукиванием;
• выслушиванием.

При выстукивании звук укорачивается над пораженной частью легкого, чем больше притупление, тем выше риск обнаружения осложнений. Выслушивание показывает локализованное бронхиальное дыхание, хрипы разных калибров, возможно крепитацию. Пальпация грудной клетки выявляет усиленную бронхофонию и голосовое дрожание.

• рентгенографию грудной клетки;
• общий анализ крови.

В стационаре выполняются биохимический анализ крови, исследование мокроты на наличие микрофлоры. Общий анализ крови показывает признаки воспаления:

• лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево;
• увеличенная СОЭ;
• иногда токсическая зернистость эритроцитов и анэозинофилия.

На рентгенограмме признаком пневмонии является инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть разных размеров, от очагового до тотального (право/левостороннего) и двустороннего. При необычной картине на рентгенограмме (непонятные изменения или в легких «ничего нет») назначают компьютерную томографию для более полной визуализации очагов поражения.

Клинические рекомендации по диагностике негоспитальной пневмонии указывают на несколько клинических и лабораторных признаков для выявления тяжелой пневмонии, при которой больному показана госпитализация не в профильный (терапевтический, пульмонологический) стационар, а в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Признаки тяжелой пневмонии

Клинические	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность (Частота дыхания более 30 в минуту).	Снижение в анализе крови лейкоцитов ниже 4.
Давление менее 90/60 (при отсутствии кровопотери).	Поражение нескольких долей легких на рентгенограмме.
Снижение насыщения кислородом ниже 90%.	Гемоглобин ниже 100 г/л.
Парциальное давление в артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст.
Спутанное состояние сознания, не связанное с другими заболеваниями.
Симптомы острой почечной недостаточности.

Любой из этих признаков является значимым сигналом для принятия решения врачом о госпитализации пациента в экстренное отделение и начале всеобъемлющей терапии для восстановления организма.

Лечебные процедуры

Общие принципы стационарного лечения внебольничной пневмонии основаны на нескольких важных пунктах:

• Щадящий режим для больного.
• Полноценная медикаментозная терапия.

Режим выбирает врач в зависимости от клинических проявлений. В лихорадящий период – режим постельный, с приподнятым изголовьем и частыми поворотами в кровати. Далее пациенту разрешают немного ходить.

Комплексное питание включает легкоусвояемые углеводы, натуральные витамины. Обязательным является потребление больших объемов жидкости.

Медикаментозное лечение складывается из 3 основных пунктов:

• этиотропная терапия, направленная на подавление возбудителя (антибиотики, специфические сыворотки, иммуноглобулины);
• дезинтоксикационная терапия, которая направлена на снижение уровня лихорадки, выведение токсинов из организма;
• симптоматическая терапия.

Большое внимание уделяют выбору антибиотика. До уточнения микрофлоры, пациентов с пневмонией лечат антибиотиками эмпирически, основываясь на следующих данных:

• условия возникновения пневмонии;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих патологий;
• тяжесть болезни.

Врач выбирает антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины). Если эффект от лечения отсутствует в течение 2–4 дней, антибиотик заменяют на другой или увеличивают дозу. А после идентификации возбудителя, зачастую проводится коррекция этиотропной терапии для увеличения эффективности.

Прогноз благоприятный при отсутствии тяжелых легочных и других осложнений, сопутствующих хронических заболеваний. Для эффективного выздоровления важно своевременное обращение к специалисту. При стационарном лечении выписку домой обычно дают после 2 недель нахождения в больнице.

Ранний визит на консультацию в медицинское учреждение позволит пациенту находиться на амбулаторном лечении и принимать лекарства в более комфортных домашних условиях. Тем не менее, при лечении дома, необходимо соблюдать особый режим для больного (отдельная посуда, масочный режим).

Профилактика

Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска внегоспитального воспаления легких в бытовых условиях должны проводиться на разных уровнях.

Профилактика на бытовом уровне

Санитарная настороженность в больших коллективах

Руководство предприятий должно заботиться об охране труда, совершенствовать технологии выполнения работ и производственную санитарию.

Общественная профилактика

Массовая спортивная агитация за здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.

Профилактика в медицине

Систематическая своевременная вакцинация населения от гриппа. Вакцина должна соответствовать штамму вируса, который прогрессирует в сезон её проведения.

Личная профилактика

Рациональное закаливание, снижение количества переохлаждений (особенно в холодное время года), исключение вредных привычек, ежедневные занятия спортом.

Любое заболевание легче предупредить, чем лечить.

Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

Российское респираторное общество

Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

Определение

Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

К характерным симптомам воспаления легких относят:

• Лихорадку.
• Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
• Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
• Одышку.
• Боли в груди.

При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

Пневмония бывает:

• Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
• Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
• Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
• У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

• Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
• Появление влажных хрипов или крепитации.
• Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.

Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы

Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

• Общий анализ крови.
• Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

• При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
• Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
• Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
• Исследование гемокультуры (венозной крови).
• Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.

Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

• Сердечная недостаточность.
• Сахарный диабет.
• Онкопатология.
• Физическое истощение, дистрофия.
• Алкоголизм и наркомания.
• Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

Лечение тяжелой формы пневмонии

Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

Критерии эффективности

Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

• лихорадку;
• интоксикацию;
• дыхание.

У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

Атипичная пневмония

Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

• Чаще отмечается у молодых пациентов.
• Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
• Лихорадка умеренная.
• Кашель сухой.
• Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
• Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

• Хламидии.
• Микоплазмы.
• Легионелла.

Терапия атипичной пневмонии

• Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
• Тетрациклины (доксициклин).
• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.

При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.

При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.

Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.

При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.

Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.

Рабочая группа

Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов

Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург

Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга

Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха

Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск

Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва

Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Сокращения

АБТ - антибактериальная терапия

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БП - безводный промежуток

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокограмма плода

НИ - нейтрофильный индекс

НСГ - нейросонография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии

новорожденных

ОРС - открытая реанимационная система

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы

воспаления)

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)

СГБ - стрептококк группы Б

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ - эхокардиография

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-

введение сурфактанта - экстубация и перевод на

неинвазивную респираторную терапию

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep - пиковое давление в конце выдоха

Pip - пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,

измеряемое методом пульсоксиметрии

CO2 - парциальное напряжение углекислого газа

СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное

положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни .

1.2. Этиология и патогенез

Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-

ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии :

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.

Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления .

Типы инфильтрации:

■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);

■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).

Стадии воспаления

I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.

II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-

ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

1.3. Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% .

По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).

1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония

Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками

Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В

Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)

Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В

Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям

Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).

1.5. Клиническая классификация

Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:

■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);

Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985)

Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение

Внутриутробные Вирусные. Бронхопневмонии: Легкая. Острое.

(врожденные). Микробные. - мелкоочаговые; Средне- Подострое.

(приобретенные): Микоплазменные. - сливные; Тяжелая - непрерывное;

Ранние, Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.

Поздние Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные Без осложнений. С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)

■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;

■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

■ по течению: острая, подострая, затяжная.

1.6. Клиническая картина

Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:

■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;

■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);

■ физикальные признаки:

при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;

при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.

Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-

леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);

■ преждевременные роды (<37 нед гестации);

■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);

■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;

■ бактериурия у матери во время данной беременности;

■ хориоамнионит;

■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;

■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

■ инвазивные процедуры во время беременности;

■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);

■ хирургическое лечение плода и новорожденного;

■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.

2.3. Инструментальное обследование

Комментарии. Рентгенологическая картина зависит

от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.

2.4. Лабораторная диагностика

■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

■ Общий клинический анализ крови.

■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.

Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.

Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.

Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной . Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.

2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака .

Основной критерий диагностики врожденной пневмонии

■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).

Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В .

Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных .

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии

В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве

* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017

Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед

Клинические признаки инфекции

Измененная температура тела

Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ

Нестабильность температуры тела

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности

Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)

Тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);

Другие нарушения ритма;

Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);

«мраморность» кожных покровов;

Централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)

Респираторные нарушения

Эпизоды апноэ

Эпизоды тахипноэ

Нарастание потребности в кислороде;

Потребность в респираторной поддержке

Проявления почечной недостаточности

Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни

Изменения кожи и подкожной клетчатки

Сероватый колорит кожных покровов;

Склерема

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта

Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;

ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации

Неврологические проявления

Вялость;

Гипотония;

Гиперестезия;

Раздражительность;

Судорожный синдром

Проявления геморрагического синдрома

Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций

Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;

гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ

Лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л

Окончание табл. 2

Лабораторные признаки инфекционного процесса

Абсолютное количество нейтрофилов

Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;

Нейтропения

Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)

Более 0,2.

Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)

Токсическая зернистость;

Вакуолизация;

Появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)

Тромбоцитопения

Менее 1,5х1011/л

Повышение уровней маркеров воспаления

Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).

Метаболический ацидоз

Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л

Исследование плаценты

Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)

Рентгенограмма грудной клетки

Усиление бронхососудистого рисунка;

Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта И/ИЛИ

Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани

Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)

■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;

■ гипергликемия более 10 ммоль/л

Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч

доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.

2.6. Дифференциальная диагностика

■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;

■ ранний неонатальный сепсис;

■ синдром мекониальной аспирации;

■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);

■ синдром утечки воздуха;

■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);

■ врожденная диафрагмальная грыжа;

■ врожденный порок сердца;

■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.

3. Лечение врожденной пневмонии

3.1. Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.

■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.

■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.

■ Симптоматическая терапия.

3.2. Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.

■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.

■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.

■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.

■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [приложение Г] .

■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.

■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.

■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene .

ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 .

Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях .

Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале . При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции .

При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном

(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 .

Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по

показаниям независимо от массы тела при рождении .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 .

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 .

Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК . Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ .

Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-

новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Основные принципы инфузионной терапии:

■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;

■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;

■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.

3.4. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.

■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.

■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.

■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.

4. Реабилитация

У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.

За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: врожденная пневмония.

Код по МКБ-10: Р23.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: дети.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Форма оказания медицинской помощи: экстренная.

Критерий качества Оценка выполнения

Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)

Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет

легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет

гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет

лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений

Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет

(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет

в первые сутки жизни

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений

Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет

результатов ОАК, СРБ

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

■ педиатрия;

■ неонатология;

■ акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

■ консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

■ систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

■ внешняя экспертная оценка;

■ внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

В небольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

- Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophilla

Staphylococcus aureus

Анаэробы.

Классификация ВП

• Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
• Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
• Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

Респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

Симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

Декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

Лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

Рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

Бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

Серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 10 4). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 10 5 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

Этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

Фоновую патологию (характер, активность),

Локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

Наличие осложнений (легочных и внелегочных),

Тяжесть пневмонии,

Фазу заболевания (разгар, разрешение),

Течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

Выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

Оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

Продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

Принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

Необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

Возраст старше 65 лет,

Наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

Предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

Наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

Неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

Аминопенициллины (амоксициллин),

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

Цефалоспорины I-III поколений,

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

Линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

Активность против основных возбудителей пневмонии,

Оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

Хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

Отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

Длительный период полувыведения,

Минимальная резистентность микроорганизмов,

Относительно низкая токсичность и безопасность,

Наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

Эффект от парентерально вводимого антибиотика,

Стабильное состояние больного,

Возможность приема препаратов внутрь,

Отсутствие патологии со стороны кишечника,

Высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

Беременность,

Наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

Гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

Пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

Осложненные пневмонии,

Пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

Пневмонии затяжного течения,

Отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b -лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

Основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella ,

Внутриклеточная локализация возбудителей,

Частая внелегочная симптоматика,

Особые эпидемиологические ситуации,

Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma ),

Невозможность выявления возбудителей в мокроте,

Специфические серологические данные,

Неэффективность b -лактамных антибиотиков,

Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

Декомпенсация сопутствующей патологии,

Трудности АТ,

Частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

Худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

Высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

Высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

Верификация степени тяжести пневмонии,

Обязательное лечение в стационаре,

Максимально быстрое начало АТ,

Назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

Обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

Целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

Тщательное мониторирование состояния больного,

Своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

Использование ступенчатой АТ,

Адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila . В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b -лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

Возраст старше 50 лет,

Наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

Тяжесть пневмонии,

Характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым - т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b -лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

Ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

Неадекватный первоначальный АП,

Тяжелое течение пневмонии,

Наличие невыявленных осложнений,

Неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b -лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность . Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b -лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae , поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

Cубфебрильная температура,

Сохранение сухого кашля,

Наличие крепитирующих хрипов,

Сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

Увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).